Протокол испытаний самоспасателя с участием испытателей-добровольцев

Приложение В к ГОСТу Р 53260-2009 (обязательное)

                                 Протокол
испытаний самоспасателя с участием испытателей-добровольцев
___________________________________________________________________________
(наименование организации, проводившей испытания, подразделение)
___________________________________________________________________________
(место проведения испытания, организация, подразделение, город, дата)

В.1. Общие сведения о самоспасателе

В.1.1. Наименование самоспасателя и его обозначение ___________________
В.1.2. Изготовитель ___________________________________________________
В.1.3.  Обозначение  нормативного  документа,  в соответствии с которым
изготовлен самоспасатель __________________________________________________
___________________________________________________________________________
В.1.4. Номер самоспасателя ____________________________________________
В.1.5. Дата изготовления ______________________________________________

В.2. Условия испытаний

В.2.1. Температура окружающей среды, °С _______________________________
В.2.2. Относительная влажность, % _____________________________________

В.3. Данные об испытателе-добровольце

В.3.1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
В.3.2. Возраст, лет ___________________________________________________
В.3.3. Рост ___________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦                  До испытания                  ¦После испытания¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦В.3.4. Масса, кг                                ¦               ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦В.3.5. Температура тела, °С                     ¦               ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦                          -1                    ¦               ¦
¦В.3.6. Частота пульса, мин  .                   ¦               ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦В.3.7. Жизненная емкость легких, куб. дм        ¦               ¦
+------------------------------------------------+---------------+
¦В.3.8. Артериальное давление, мм рт. ст.        ¦               ¦
-------------------------------------------------+----------------

В.4. Запись наблюдений в процессе испытания

---------------------------------------------------------------------------
¦Время от¦   Вид    ¦   Режим    ¦Сопротивление¦ Объемная доля  ¦ Частота ¦
¦ начала ¦упражнения¦работы, мин.¦ дыханию, Па ¦    газа во     ¦ пульса, ¦
¦ опыта, ¦          ¦            ¦             ¦вдыхаемой ГДС, %¦     -1  ¦
¦  мин.  ¦          +------------+-------------+----------------+  мин .  ¦
¦        ¦          ¦работа¦отдых¦  на  ¦  на  ¦  CO   ¦   O    ¦         ¦
¦        ¦          ¦      ¦     ¦вдохе ¦выдохе¦    2  ¦    2   ¦         ¦
+--------+----------+------+-----+------+------+-------+--------+---------+
+--------+----------+------+-----+------+------+-------+--------+---------+
---------+----------+------+-----+------+------+-------+--------+----------

Время надевания и приведения самоспасателя в действие ________ с.
Замечания испытателя: _________________________________________________
Замечания ведущего испытания: _________________________________________

Испытатель ________________ _________________________
(подпись)             (Ф.И.О.)

Ответственный за испытание ________________ ___________________
(подпись)         (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Ростехрегулирования от 18.02.2009 № 31-ст