Протокол испытания самоспасателя с участием испытателей-добровольцев

Приложение В к ГОСТу Р 53259-2009 (обязательное)

                                 Протокол
испытания самоспасателя с участием испытателей-добровольцев
___________________________________________________________________________
(наименование организации, проводившей испытания, подразделение)
___________________________________________________________________________
(место проведения испытания, организация, подразделение, город, дата)

В.1. Общие сведения о самоспасателе

В.1.1. Наименование самоспасателя и его обозначение ___________________
В.1.2. Изготовитель ___________________________________________________
В.1.3. Обозначение  нормативного  документа,  в  соответствии с которым
изготовлен самоспасатель __________________________________________________
В.1.4. Номер самоспасателя ____________________________________________
В.1.5. Дата изготовления ______________________________________________
В.1.6. Рабочее давление в баллоне, МПа ________________________________
В.1.7. Вместимость баллона, куб. дм ___________________________________
В.1.8. Избыточное  давление  на  вдохе  под  лицевой частью при нулевом
расходе воздуха, Па _______________________________________________________

В.2. Условия испытаний

В.2.1. Температура окружающей среды, °С _______________________________
В.2.2. Относительная влажность, % _____________________________________

В.3. Данные об испытателе-добровольце

В.3.1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
В.3.2. Возраст, лет ___________________________________________________
В.3.3. Рост ___________________________________________________________
В.3.4. Размер шеи, см _________________________________________________
В.3.5. Отличительные особенности испытателя ___________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦                                            ¦До испытания¦После испытания¦
+--------------------------------------------+------------+---------------+
¦В.3.6. Масса, кг                            ¦            ¦               ¦
+--------------------------------------------+------------+---------------+
¦В.3.7. Аксиллярная температура тела, °С     ¦            ¦               ¦
+--------------------------------------------+------------+---------------+
¦                           -1               ¦            ¦               ¦
¦В.3.8. Частота пульса, мин.                 ¦            ¦               ¦
+--------------------------------------------+------------+---------------+
¦В.3.9. Артериальное давление, мм рт. ст.    ¦            ¦               ¦
---------------------------------------------+------------+----------------

В.4. Запись наблюдений в процессе испытания

-------------------------------------------------------------------------------------
¦Время ¦Вид   ¦   Режим    ¦Давление ¦Избыточное¦Сопротивление¦ Фактическое ¦Частота¦
¦  от  ¦упраж-¦работы, мин.¦воздуха в¦ давление ¦ дыханию на  ¦сопротивление¦пульса,¦
¦начала¦нения +------------+баллоне, ¦воздуха на¦ выдохе, Па  ¦на выдохе, Па¦    -1 ¦
¦опыта,¦      ¦Работа¦Отдых¦   МПа   ¦вдохе, Па ¦             ¦(для лицевых ¦мин.   ¦
¦ мин. ¦      ¦      ¦     ¦         ¦          ¦             ¦   частей)   ¦       ¦
+------+------+------+-----+---------+----------+-------------+-------------+-------+
+------+------+------+-----+---------+----------+-------------+-------------+-------+
+------+------+------+-----+---------+----------+-------------+-------------+-------+
-------+------+------+-----+---------+----------+-------------+-------------+--------

Время надевания и приведения самоспасателя в действие ______________ с.

Замечания испытателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Замечания ведущего испытания: _________________________________________

Испытатель                  _____________   ___________________________
(подпись)                (Ф.И.О.)
Ответственный за испытание  _____________   ___________________________
(подпись)                (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Ростехрегулирования от 18.02.2009 № 30-ст