Протокол испытания самоспасателя с химически связанным кислородом на человеке (обязательная форма)

Приложение 5 к НПБ 169-2001. Техника пожарная. Самоспасатели изолирующие для защиты органов дыхания и зрения людей при эвакуации из помещений во время пожара. Общие технические требования. Методы испытаний (обязательное)

                        ПРОТОКОЛ N ______

ИСПЫТАНИЯ САМОСПАСАТЕЛЯ С ХИМИЧЕСКИ СВЯЗАННЫМ
КИСЛОРОДОМ НА ЧЕЛОВЕКЕ

__________________________________________________________________
(наименование организации, проводившей испытания, подразделение)
__________________________________________________________________
(место проведения испытания, организация, подразделение,
город, дата)

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О САМОСПАСАТЕЛЕ

1.1. Наименование самоспасателя и его обозначение ____________
1.2. Изготовитель ___________________________
1.3. Обозначение  нормативного  документа,  в  соответствии  с
которым изготовлен самоспасатель _______________________
1.4. Номер самоспасателя ___________________
1.5. Дата изготовления ___________________

2. УСЛОВИЯ ИСПЫТАНИЙ

2.1. Температура окружающей среды, °C ________________________
2.2. Относительная влажность, % ______________________________

3. ДАННЫЕ ОБ ИСПЫТАТЕЛЕ-ДОБРОВОЛЬЦЕ

3.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________
3.2. Возраст, лет _________________________
3.3. Рост __________________

До испытания                ¦После испытания
--------------------------------------------------+---------------
3.4. Масса, кг                                ¦
--------------------------------------------------+---------------
3.5. Температура тела, °C                     ¦
--------------------------------------------------+---------------
-1                    ¦
3.6. Частота пульса, мин                      ¦
--------------------------------------------------+---------------
3.7. Жизненная емкость легких, л              ¦
--------------------------------------------------+---------------
3.8. Артериальное давление, мм рт. ст.        ¦
--------------------------------------------------+---------------

4. ЗАПИСЬ НАБЛЮДЕНИЙ В ПРОЦЕССЕ ИСПЫТАНИЯ

------------------------------------------------------------------
¦Время ¦Вид   ¦Режим работы,¦Сопротивление¦Объемная доля  ¦Часто-¦
¦  от  ¦упраж-¦     мин     ¦ дыханию, Па ¦газа во вдыха- ¦та    ¦
¦начала¦нения ¦             ¦             ¦емом воздухе, %¦пуль- ¦
¦опыта,¦      +-------------+-------------+---------------+са,   ¦
¦  мин ¦      ¦работа¦отдых ¦  на  ¦  на  ¦  CO   ¦   O   ¦   -1 ¦
¦      ¦      ¦      ¦      ¦вдохе ¦выдохе¦    2  ¦    2  ¦мин   ¦
+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+
¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+
¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+
¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
+------+------+------+------+------+------+-------+-------+------+
¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦      ¦       ¦       ¦      ¦
-------+------+------+------+------+------+-------+-------+-------

Испытатель _____________________   ___________________________
(подпись)                  (Ф.И.О.)
Ответственный за испытание __________________  _______________
(подпись)          (Ф.И.О.)

Источник - Приказ ГУГПС МВД России от 07.09.2001 № 65