Подписной лист в поддержку кандидата на звание "Почетный гражданин г. Серпухова" Московской области

Приложение N 2 к Положению о почетном гражданине г. Серпухова

                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом на
присвоение   звания   "Почетный   гражданин   города    Серпухова"
гражданина ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося "____" _____________________ 19_____ года, образование
_____________,

работающего _____________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
(место жительства)

-------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя, отчество¦Дата рождения¦Адрес места¦Серия и N паспорта ¦Дата    ¦Подпись¦
¦п/п¦                      ¦             ¦жительства ¦или заменяющего    ¦внесения¦       ¦
¦   ¦                      ¦             ¦           ¦его документа, дата¦подписи ¦       ¦
¦   ¦                      ¦             ¦           ¦его выдачи         ¦        ¦       ¦
+---+----------------------+-------------+-----------+-------------------+--------+-------+
¦ 1 ¦          2           ¦      3      ¦     4     ¦         5         ¦   6    ¦   7   ¦
+---+----------------------+-------------+-----------+-------------------+--------+-------+
¦   ¦                      ¦             ¦           ¦                   ¦        ¦       ¦
+---+----------------------+-------------+-----------+-------------------+--------+-------+
¦   ¦                      ¦             ¦           ¦                   ¦        ¦       ¦
----+----------------------+-------------+-----------+-------------------+--------+--------

Подписной лист заверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
__________________________________________________________________
собирающего подписи)
________________________________
(подпись и дата)

Источник - Решение Совета депутатов г. Серпухова МО от 10.07.2002 № 248/35 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)