Подписной лист в поддержку кандидата на звание "Почетный гражданин г. Серпухова" Московской области
Приложение N 2 к Положению о почетном гражданине г. Серпухова
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на присвоение звания "Почетный гражданин города Серпухова" гражданина ______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) родившегося "____" _____________________ 19_____ года, образование _____________, работающего _____________________________________________________, (место работы, занимаемая должность или род занятий) проживающего в ___________________________________________________ (место жительства) ------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия, имя, отчество¦Дата рождения¦Адрес места¦Серия и N паспорта ¦Дата ¦Подпись¦ ¦п/п¦ ¦ ¦жительства ¦или заменяющего ¦внесения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦его документа, дата¦подписи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦его выдачи ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+-------------+-----------+-------------------+--------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +---+----------------------+-------------+-----------+-------------------+--------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------+-------------+-----------+-------------------+--------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------------------+-------------+-----------+-------------------+--------+-------- Подписной лист заверяю: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, __________________________________________________________________ серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, __________________________________________________________________ собирающего подписи) ________________________________ (подпись и дата)
Источник - Решение Совета депутатов г. Серпухова МО от 10.07.2002 № 248/35 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Подписной лист жителей г. Протвино Московской области в поддержку переименования объекта на его территории
- Подписной лист по сбору подписей для внесения на рассмотрение органом местного самоуправления города Ивантеевки Московской области
- Подписной лист в поддержку выдвижения делегата конференции в сельском поселении Островецкое Московской области
- Подписной лист по сбору подписей граждан г. Троицк Московской области за градостроительную деятельность
- Подписной лист по сбору подписей граждан г. Троицка Московской области против градостроительной деятельности