Подписной лист в поддержку инициативы проведения местного референдума на территории муниципального образования "Городской округ Дзержинский" Московской области

Приложение к Положению городского округа Дзержинский Московской области от 24 января 2007 г. N 2/1-ПД

N    регистрационного    свидетельства    и    дата    регистрации
инициативной группы ______________________________________________
Сбор подписей проводится: ________________________________________
(наименование муниципального образования)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем инициативу проведения
местного референдума по вопросу: _________________________________
__________________________________________________________________

-----------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия,¦Год рождения  ¦Серия и номер¦Адрес     ¦Дата    ¦Подпись¦
¦п/п¦имя,    ¦(в возрасте 18¦паспорта или ¦места     ¦внесения¦       ¦
¦   ¦отчество¦лет на день   ¦документа,   ¦жительства¦подписи ¦       ¦
¦   ¦        ¦голосования - ¦его          ¦          ¦        ¦       ¦
¦   ¦        ¦дополнительно ¦заменяющего  ¦          ¦        ¦       ¦
¦   ¦        ¦день и месяц  ¦             ¦          ¦        ¦       ¦
¦   ¦        ¦рождения)     ¦             ¦          ¦        ¦       ¦
+---+--------+--------------+-------------+----------+--------+-------+
¦1. ¦        ¦              ¦             ¦          ¦        ¦       ¦
+---+--------+--------------+-------------+----------+--------+-------+
¦2. ¦        ¦              ¦             ¦          ¦        ¦       ¦
+---+--------+--------------+-------------+----------+--------+-------+
¦3. ¦        ¦              ¦             ¦          ¦        ¦       ¦
----+--------+--------------+-------------+----------+--------+--------

Подписной лист заверяю: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________
адрес места жительства лица, собиравшего подписи, серия и номер
__________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи,
__________________________________________________________________
наименование и код выдавшего его органа)
__________________________
(подпись и дата)

Уполномоченный    представитель    инициативной    группы  по
проведению референдума: __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата)

Источник - Положение городского округа Дзержинский МО от 24.01.2007 № 2/1-ПД