Подписной лист на выдвижение кандидата на должность выборного должностного лица местного самоуправления муниципального образования

Приложение 2 к Временному положению о проведении выборов депутатов представительных органов местного самоуправления и выборных должностных лиц местного самоуправления в субъектах РФ, не обеспечивших реализацию конституционных прав граждан РФ избирать и быть избранными в органы местного самоуправления

                         ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  кандидатом на
должность ________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование выборного должностного лица местного
самоуправления муниципального образования)

гражданина ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

родившегося "__" ___________ 19__ года,
работающего ______________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________,
(наименование населенного пункта)

выдвигающегося ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(избирателями, избирательным объединением)

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта Дата внесения подписи Подпись

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего
подписи)

Кандидат: ________________________________________________________
(ф.и.о., дата, подпись)

Источник - Федеральный закон от 26.11.1996 № 138-ФЗ (с изменениями и дополнениями на 2013 год)