Подписной лист референдума Российской Федерации

Приложение 1 к Федеральному конституционному закону "О референдуме Российской Федерации"

           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, иностранного
государства, где собираются подписи граждан
Российской Федерации)

------------------------------------------------------------------
¦    Номер регистрационного     ¦   Дата окончания срока сбора   ¦
¦   свидетельства, выданного    ¦      подписей в поддержку      ¦
¦    инициативной группе по     ¦     инициативы проведения      ¦
¦    проведению референдума     ¦     референдума Российской     ¦
¦     Российской Федерации      ¦            Федерации           ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦                               ¦                                ¦
--------------------------------+---------------------------------

Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем  инициативу  проведения
референдума Российской Федерации по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦N ¦ Фамилия, ¦   Дата    ¦ Адрес места ¦Серия и  ¦Дата  ¦Подпись¦
¦п/¦  имя и   ¦  (число,  ¦ жительства, ¦номер    ¦внесе-¦       ¦
¦п ¦ отчество ¦   месяц,  ¦ указанный в ¦паспорта ¦ния   ¦       ¦
¦  ¦          ¦    год)   ¦паспорте или ¦или      ¦подпи-¦       ¦
¦  ¦          ¦ рождения  ¦ документе,  ¦докумен- ¦си    ¦       ¦
¦  ¦          ¦           ¦ заменяющем  ¦та,      ¦      ¦       ¦
¦  ¦          ¦           ¦   паспорт   ¦заменяю- ¦      ¦       ¦
¦  ¦          ¦           ¦ гражданина  ¦щего     ¦      ¦       ¦
¦  ¦          ¦           ¦             ¦паспорт  ¦      ¦       ¦
¦  ¦          ¦           ¦             ¦граждани-¦      ¦       ¦
¦  ¦          ¦           ¦             ¦на       ¦      ¦       ¦
+--+----------+-----------+-------------+---------+------+-------+
¦1 ¦          ¦           ¦             ¦         ¦      ¦       ¦
+--+----------+-----------+-------------+---------+------+-------+
¦2 ¦          ¦           ¦             ¦         ¦      ¦       ¦
+--+----------+-----------+-------------+---------+------+-------+
¦  ¦          ¦           ¦             ¦         ¦      ¦       ¦
+--+----------+-----------+-------------+---------+------+-------+
¦  ¦          ¦           ¦             ¦         ¦      ¦       ¦
+--+----------+-----------+-------------+---------+------+-------+
¦  ¦          ¦           ¦             ¦         ¦      ¦       ¦
+--+----------+-----------+-------------+---------+------+-------+
¦  ¦          ¦           ¦             ¦         ¦      ¦       ¦
+--+----------+-----------+-------------+---------+------+-------+
¦  ¦          ¦           ¦             ¦         ¦      ¦       ¦
+--+----------+-----------+-------------+---------+------+-------+
¦  ¦          ¦           ¦             ¦         ¦      ¦       ¦
---+----------+-----------+-------------+---------+------+--------

Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего
его органа), члена инициативной группы по проведению референдума,
собиравшего подписи)

____________________
(подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя
инициативной группы по проведению референдума)

____________________
(подпись и дата)

Источник - Федеральный конституционный закон от 28.06.2004 № 5-ФКЗ (с изменениями и дополнениями на 2008 год)