Подписной лист по сбору подписей участников голосования

Приложение 1 к проекту Закона Московской области о голосовании по вопросам изменения границ муниципального образования, преобразования муниципального образования в Московской области

    N   регистрационного   свидетельства   и   дата    регистрации
инициативной группы ______________________________________________
Сбор подписей проводится: ____________________________________
(наименование муниципального
образования)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем   инициативу   проведения
голосования по вопросу: __________________________________________
__________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя, ¦Год рождения  ¦Серия и номер  ¦Адрес места ¦Дата    ¦Подпись¦
¦п/п¦отчество      ¦(в возрасте 18¦паспорта или   ¦жительства  ¦внесения¦       ¦
¦   ¦              ¦лет на день   ¦документа, его ¦            ¦подписи ¦       ¦
¦   ¦              ¦голосования - ¦заменяющего    ¦            ¦        ¦       ¦
¦   ¦              ¦дополнительно ¦               ¦            ¦        ¦       ¦
¦   ¦              ¦день и месяц  ¦               ¦            ¦        ¦       ¦
¦   ¦              ¦рождения)     ¦               ¦            ¦        ¦       ¦
+---+--------------+--------------+---------------+------------+--------+-------+
¦1. ¦              ¦              ¦               ¦            ¦        ¦       ¦
+---+--------------+--------------+---------------+------------+--------+-------+
¦2. ¦              ¦              ¦               ¦            ¦        ¦       ¦
+---+--------------+--------------+---------------+------------+--------+-------+
¦3. ¦              ¦              ¦               ¦            ¦        ¦       ¦
----+--------------+--------------+---------------+------------+--------+--------

Подписной лист заверяю: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________
жительства лица, собиравшего подписи, серия и номер паспорта или
заменяющего его документа, дата его выдачи, наименование или код
выдавшего его органа)

________________
(подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
голосования:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата)

Источник - Решение Московской областной Думы от 28.09.2005 № 5/151