Заявление для присвоения предварительного адреса объекту недвижимости в городском поселении Истра Московской области (лист 1)

Приложение N 7 к Положению о порядке присвоения адресов объектам недвижимости в городском поселении Истра

Лист 1

                                            Главе г.п. Истра Ю.В. Савельеву
От ____________________________
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________
_______________________________
паспорт серия _____ N _________
выдан "___" ______________ года

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас присвоить  юридически  правильный адрес объекту недвижимости
(указать тип объекта недвижимости) _______________________________________,
расположенному ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_________________   _________________________   "___" __________ 201__ года
(подпись)               (Ф.И.О.)

Контактный телефон: _______________

Я, _______________________________________________________________________,
действую по доверенности от "___" __________ 201__ года N _________________
от имени __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при оформлении документов по доверенности)

Принял: ____________________
(Ф.И.О.)
"___" ___________ 201__ года

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Истра Истринского муниципального района МО от 02.06.2011 № 3/5