Платежное поручение на перечисление (уплату) страховых взносов на обязательное медицинское страхование (образец заполнения)

                                                                  ---------
¦0401060¦
______________________  ______________________                    ---------
Поступ. в банк плат.    Списано со сч. плат.

15.08.2014                       -------
ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ N 15         -------------- _________________   ¦  08 ¦
Дата         Вид платежа      -------

Сумма   ¦Сто тысяч рублей 00 копеек
прописью¦
¦
--------+------------------------------------------------------------------
ИНН 7704502552  ¦КПП 770401001       ¦Сумма   ¦100 000-00
----------------+--------------------+        ¦
ООО "Альфа"                          +--------+----------------------------
¦Сч. N   ¦40702810500001005432
Плательщик                           ¦        ¦
-------------------------------------+--------+
Московский банк                      ¦БИК     ¦044525225
ОАО "Сбербанк России", г. Москва     +--------+
¦Сч. N   ¦30101810400000000225
Банк плательщика                     ¦        ¦
-------------------------------------+--------+----------------------------
Отделение 1 Москва                   ¦БИК     ¦044583001
+--------+
¦Сч. N   ¦
Банк получателя                      ¦        ¦
-------------------------------------+--------+
ИНН 7703363868  ¦КПП 770301001       ¦Сч. N   ¦40101810800000010041
----------------+--------------------+        ¦
УФК по г. Москве (для ГУ - Отделения +--------+----------------------------
ПФР по г. Москве и Московской        ¦Вид оп. ¦01    ¦Срок плат. ¦
области)                             +--------+      +-----------+
¦Наз. пл.¦      ¦Очер. плат.¦5
+--------+      +-----------+
Получатель                           ¦Код     ¦0     ¦Рез. поле  ¦
-------------------------------------+--------+------+-----------+---------
39210202101081011160¦45365000   ¦0   ¦0           ¦0    ¦0           ¦0
--------------------+-----------+----+------------+-----+------------+-----
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование, зачисляемые в
бюджет ФФОМС за июль 2014 г. Регистрационный номер в ПФР 087-801-123456

Назначение платежа
___________________________________________________________________________
Подписи             Отметки банка

Иванов
-------------------------
М.П.                  Сидорова
-------------------------