Платежное поручение на перечисление (уплату) в ФСС РФ взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (образец заполнения)

                                                                  ---------
¦0401060¦
______________________  ______________________                    ---------
Поступ. в банк плат.    Списано со сч. плат.

15.05.2014                       -------
ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ N 258        -------------- _________________   ¦  08 ¦
Дата         Вид платежа      -------

Сумма   ¦Сто сорок пять тысяч рублей 00 копеек
прописью¦
¦
--------+------------------------------------------------------------------
ИНН 7755502552  ¦КПП 775501001       ¦Сумма   ¦145 000-00
----------------+--------------------+        ¦
ООО "Альфа"                          +--------+----------------------------
¦Сч. N   ¦40702810500001005432
Плательщик                           ¦        ¦
-------------------------------------+--------+
Московский банк                      ¦БИК     ¦044525225
ОАО "Сбербанк России", г. Москва     +--------+
¦Сч. N   ¦30101810400000000225
Банк плательщика                     ¦        ¦
-------------------------------------+--------+----------------------------
Отделение 1 Москва                   ¦БИК     ¦044583001
+--------+
¦Сч. N   ¦
Банк получателя                      ¦        ¦
-------------------------------------+--------+
ИНН 7710030933  ¦КПП 770701001       ¦Сч. N   ¦40101810800000010041
----------------+--------------------+        ¦
УФК по г. Москве (ГУ - Московское    +--------+----------------------------
региональное отделение Фонда         ¦Вид оп. ¦01    ¦Срок плат. ¦
социального страхования РФ)          +--------+      +-----------+
¦Наз. пл.¦      ¦Очер. плат.¦5
+--------+      +-----------+
Получатель                           ¦Код     ¦0     ¦Рез. поле  ¦
-------------------------------------+--------+------+-----------+---------
39310202090071000160¦45365000   ¦0   ¦0           ¦0    ¦0           ¦0
--------------------+-----------+----+------------+-----+------------+-----
Страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством за апрель 2014 г., зачисляемые
в бюджет ФСС РФ. Регистрационный номер 7755123456

Назначение платежа
___________________________________________________________________________
Подписи             Отметки банка

Иванов
-------------------------
М.П.                  Сидорова
-------------------------