Отчет страховой медицинской организации о целевом использовании средств обязательного медицинского страхования. Форма № 6-омс
Приложение N 2 к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 27 июля 2012 г. N 109н
ОТЧЕТ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О ЦЕЛЕВОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ за __________ 20__ г. ----------- ¦ КОДЫ ¦ +---------+ Форма N 6-омс по ОКУД ¦ 0710006 ¦ +---------+ Дата (год, месяц, число) ¦ ¦ ¦ ¦ +--+---+--+ Страховая медицинская организация ¦ ¦ ______________________________________________________ по ОКПО ¦ ¦ +---------+ Основной государственный регистрационный номер по ЕГРЮЛ ¦ ¦ +---------+ Регистрационный номер страховщика по ЕГРССД ¦ ¦ +---------+ Идентификационный номер налогоплательщика ИНН ¦ ¦ +---------+ Вид экономической деятельности ¦ ¦ ______________________________________________________ по ОКВЭД ¦ ¦ +---------+ Организационно-правовая форма/форма собственности ¦ ¦ ¦ ________________________________________________ по ОКОПФ /ОКФС ¦ ¦ ¦ +----+----+ Единица измерения: тыс. руб./млн. руб. ¦ ¦ (ненужное зачеркнуть) по ОКЕИ ¦384 /385 ¦ ----------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦За _____¦За _____ ¦ ¦ ¦строки¦20__ г. ¦ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Остаток целевых средств на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦ 1000 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ Поступило ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Средства, поступившие от территориального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фонда на финансовое обеспечение обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинского страхования в соответствии с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договором о финансовом обеспечении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательного медицинского страхования ¦ 2100 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Средства, поступившие из медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организаций в результате применения к ним ¦ ¦ ¦ ¦ ¦санкций за нарушения, выявленные при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проведении контроля объемов, сроков, качества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и условий предоставления медицинской помощи ¦ 2200 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в результате проведения медико- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ экономического контроля ¦ 2210 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ в результате проведения экспертизы качества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ¦ 2220 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ в результате проведения медико-экономической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ экспертизы ¦ 2230 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ в результате уплаты медицинской организацией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ штрафов за неоказание, несвоевременное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оказание или оказание медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ненадлежащего качества ¦ 2240 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Средства, поступившие от юридических или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦физических лиц, причинивших вред здоровью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованных лиц ¦ 2300 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Прочие поступления целевых средств ¦ 2400 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Всего поступило целевых средств ¦ 2000 ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------+------+--------+---------- Форма 0710006 с. 2 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦За _____¦За _____ ¦ ¦ ¦строки¦20__ г. ¦ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ Использовано ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оплата медицинской помощи, оказанной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦застрахованным лицам (общая сумма средств на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оплату медицинской помощи по счетам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинских организаций, предъявленным к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оплате в соответствии с договорами на оказание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и оплату медицинской помощи по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинскому страхованию) ¦ 3100 ¦( )¦( )¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Направлено в доход страховой медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организации ¦ 3200 ¦( )¦( )¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ из средств, поступивших из медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организаций в результате применения к ним ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ санкций за нарушения, выявленные при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ проведении контроля объемов, сроков, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ качества и условий предоставления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ¦ 3210 ¦( )¦( )¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в результате проведения экспертизы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ качества медицинской помощи ¦ 3211 ¦( )¦( )¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ в результате проведения медико- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ экономической экспертизы ¦ 3212 ¦( )¦( )¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ в результате уплаты медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организацией штрафов за неоказание, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ несвоевременное оказание или оказание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ненадлежащего качества ¦ 3213 ¦( )¦( )¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ средства, поступившие от юридических или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ физических лиц, причинивших вред здоровью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на оплату медицинской помощи ¦ 3220 ¦( )¦( )¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Прочее использование целевых средств ¦ 3300 ¦( )¦( )¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Всего использовано целевых средств ¦ 3800 ¦( )¦( )¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Возврат целевых средств источнику ¦ ¦ ¦ ¦ ¦финансирования ¦ 3900 ¦( )¦( )¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Остаток целевых средств на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода (отчетного года) ¦ 4000 ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------+------+--------+---------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦За _____¦За _____ ¦ ¦ ¦строки¦20__ г. ¦ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦СПРАВОЧНО: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Поступления (доходы) в виде средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предназначенных на расходы на ведение дела по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательному медицинскому страхованию ¦ 5100 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Вознаграждения за выполнение условий, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предусмотренных договором о финансовом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обеспечении обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ 5200 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Поступления (доходы) в виде средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦образовавшихся в результате экономии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рассчитанного для страховой медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организации годового объема средств ¦ 5300 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Расходы на ведение дела по обязательному ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинскому страхованию ¦ 5400 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Штрафы (пени) за невыполнение (ненадлежащее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнение) условий договора о финансовом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обеспечении обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦ 5500 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ за использование целевых средств не по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ целевому назначению ¦ 5510 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ за нарушение сроков предоставления данных о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ застрахованных лицах, а также сведений об ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ изменении этих данных ¦ 5520 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦ иные штрафные санкции ¦ 5590 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Штрафы (пени) за неоплату или несвоевременную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оплату медицинской помощи, оказанной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской организацией по договору на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оказание и оплату медицинской помощи по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательному медицинскому страхованию ¦ 5600 ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+------+--------+---------+ ¦Авансы, выданные медицинским организациям на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оплату медицинской помощи (сумма дебиторской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦задолженности медицинских организаций на конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода) ¦ 6000 ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------+------+--------+---------- Главный Руководитель _________ ____________ бухгалтер _________ ____________ (подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка подписи) подписи) "__" __________ 20__ г.
1 Указывается отчетный период.
2 Указывается период предыдущего года, аналогичный отчетному периоду.
Источник - Приказ Минфина России от 27.07.2012 № 109н
Похожие документы
- Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи. Форма № 40
- Отчет сотрудника налогового органа о судебном заседании (собрании кредиторов, заседании комитета кредиторов)
- Отчет санаторно-курортного учреждения или клиники научно-исследовательского института (центра) курортологии, находящихся в ведении ФМБА России по оказанию санаторно-курортного лечения и реабилитации
- Отчет об осуществлении Краснодарским краем переданных полномочий Российской Федерации по резервированию земель и изъятию земельных участков в целях размещения олимпийских объектов федерального значения
- Отчет Руководителю Росимущества о состоянии официального сайта Федерального агентства по управлению государственным имуществом в сети Интернет
