Отчет станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи. Форма № 40
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 г. N 942
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ОТЧЕТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ), ¦ ¦ БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ за год ¦ --------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------ ¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ ¦ представления ¦ +----------------------------------+-----------------+ ¦Станции (отделения), больницы ¦ 10 января ¦ ФОРМА N 40 ¦скорой медицинской помощи: ¦ следующего за ¦ ¦ - органу местного самоуправления¦ отчетным года ¦ Утверждена Приказом ¦ в сфере здравоохранения ¦ ¦ Министерства ¦ ¦ ¦ здравоохранения и ¦Орган местного самоуправления в ¦ ¦ социального развития ¦сфере здравоохранения: ¦ до 10 февраля ¦ Российской Федерации ¦ - органу исполнительной власти ¦ следующего за ¦ от N ¦ субъекта Российской Федерации ¦ отчетным года ¦ ¦ в сфере здравоохранения ¦ ¦ годовая ¦ ¦ ¦ ¦Орган исполнительной власти ¦ ¦ ¦субъекта Российской Федерации в ¦ до 5 марта ¦ ¦сфере здравоохранения: ¦ следующего за ¦ ¦ - Минздравсоцразвития России ¦ отчетным года ¦ -----------------------------------+------------------ --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес: ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- (1000) Число станций (отделений) 1 ________________________________________ Численность обслуживаемого населения 2 ______, из них: сельского 3 ______, детского (0 - 17 лет) 4 _________. Число самостоятельных станций скорой медицинской помощи: применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи 5 ______, переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности 6 _______, переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат 7 ______. Категории станций скорой медицинской помощи (1001) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Число выездов в год (категория) ¦ N строки ¦Число станций¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦Свыше 100 тысяч (внекатегорийная) ¦ 01 ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦от 75 до 100 тысяч (I категория) ¦ 02 ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦от 50 до 75 тысяч (II категория) ¦ 03 ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦от 25 до 50 тысяч (III категория) ¦ 04 ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦от 10 до 25 тысяч (IV категория) ¦ 05 ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦от 5 до 10 тысяч (V категория) ¦ 06 ¦ ¦ +----------------------------------------------+------------+-------------+ ¦Менее 5 тысяч (VI категория) ¦ 07 ¦ ¦ -----------------------------------------------+------------+-------------- Штаты станции (отделения) скорой медицинской помощи (1100) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦N ¦Всего ¦ В том числе ¦ ¦ показателя ¦стро-¦на ко- +------------------------------------------+ ¦ ¦ки ¦нец от-¦врачи¦ средний ¦ младший ¦води-¦прочий¦ ¦ ¦ ¦четного¦ ¦медицинский¦медицинский¦тели ¦персо-¦ ¦ ¦ ¦года ¦ ¦ персонал ¦ персонал ¦ ¦нал ¦ +----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+ ¦Штатные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должности ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+ ¦Занятые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должности ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+ ¦Физические лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(основные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работники) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦занятые неполный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рабочий день ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------+ ¦Внешние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦совместители ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+-----+-------+-----+-----------+-----------+-----+------- Медицинская помощь при выездах бригад скорой медицинской помощи (2000) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Показатели ¦N ¦Все-¦ Из них ¦Число ¦ ¦ ¦стро-¦го +-------------------------------------+госпита-¦ ¦ ¦ки ¦ ¦ оказание скорой ¦ перевозка ¦лизиро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи по +-------------+ванных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ поводу ¦все-¦из них ¦(из гр. ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------+го ¦больных,¦3) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несчас-¦внезап-¦родов и¦ ¦рожениц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тных ¦ных за-¦патоло-¦ ¦и ро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаев¦болева-¦гии бе-¦ ¦дильниц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ний и ¦ремен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состо- ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦яний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦Выполнено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выездов - всего¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к детям в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возрасте 0 - 17¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦включительно ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦Число лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦которым оказана¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинская ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выездах, - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ из них: в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сельских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ населенных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пунктах ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦Число лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦умерших в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦автомобиле ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скорой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощи (из стр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3), - всего ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ детей в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ возрасте 0 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 17 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ включительно ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ в том числе¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в возрасте ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ до 1 года ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ женщин в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ возрасте 55 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет и старше ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------+ ¦ мужчин в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ возрасте 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет и старше ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------+-----+----+-------+-------+-------+----+--------+--------- (2001) Число больных с острым и повторным инфарктом миокарда 1 _________, с острыми цереброваскулярными болезнями 2 ___________, которым оказана скорая медицинская помощь. Из числа больных с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями в автомобиле скорой медицинской помощи проведено тромболизисов всего 3 ___________, из них: при остром и повторном инфаркте миокарда 4 _____________, при острых цереброваскулярных болезнях 5 _________. Из числа больных с острым и повторным инфарктом миокарда и с острыми цереброваскулярными болезнями число больных, смерть которых наступила в автомобиле скорой медицинской помощи 6 _________. Число безрезультатных выездов 7 __________. Отказано за необоснованностью вызова 8 ________________. Число дорожно-транспортных происшествий, на которые выезжали автомобили скорой медицинской помощи 9 ____________. Число пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях, которым оказана медицинская помощь 10 ________, из них: со смертельным исходом 11 __________, в том числе тех, у кого смерть наступила в автомобиле скорой медицинской помощи 12 __________. Число выездов бригад скорой медицинской помощи для медицинского обслуживания спортивных и культурно-массовых мероприятий 13 ___________. Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах бригад скорой медицинской помощи (2100) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Возрастные группы ¦ N ¦ Число лиц, которым оказана ¦ ¦ ¦строки¦ медицинская помощь при ¦ ¦ ¦ ¦ выездах (из графы 3 стр. 3 ¦ ¦ ¦ ¦ таб. 2000) ¦ +-------------------------------------+------+----------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-------------------------------------+------+----------------------------+ ¦Дети в возрасте 0 - 17 лет ¦ ¦ ¦ ¦включительно ¦ 01 ¦ ¦ +-------------------------------------+------+----------------------------+ ¦Взрослые (18 лет и старше) - всего ¦ 02 ¦ ¦ +-------------------------------------+------+----------------------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ женщины в возрасте 55 лет и старше ¦ 03 ¦ ¦ +-------------------------------------+------+----------------------------+ ¦ мужчины в возрасте 60 лет и старше ¦ 04 ¦ ¦ --------------------------------------+------+----------------------------- Сведения о деятельности бригад скорой медицинской помощи (2200) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Профиль бригад ¦ N ¦ Число ¦ Число лиц, ¦ ¦ ¦строки ¦выездных¦ которым оказана ¦ ¦ ¦ ¦ бригад ¦помощь выездными ¦ ¦ ¦ ¦ (смен) ¦ бригадами ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦Врачебные общепрофильные - всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ для оказания медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ детям (0 - 17 лет включительно) ¦ 02 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦Фельдшерские ¦ 03 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦Интенсивной терапии (БИТ) ¦ 04 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦Психиатрические ¦ 05 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦Другие специализированные - всего ¦ 06 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кардиологические ¦ 07 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ неврологические ¦ 08 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ нейрохирургические ¦ 09 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ акушерско-гинекологические ¦ 10 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ хирургическо-травматологические ¦ 11 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ токсикологические ¦ 12 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ реанимационные ¦ 13 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ педиатрические ¦ 14 ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+-------+--------+-----------------+ ¦ прочие (расшифровать) ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------+-------+--------+------------------ (2201) Число лиц, перевезенных фельдшерскими бригадами (из гр. 4 стр. 3 табл. 2200) 1 ______________. (2300) Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь 1 ________. Оснащение станции (отделения) скорой медицинской помощи (2400) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦Фактическое¦ В том числе со сроком ¦ ¦ ¦строки¦ число ¦ эксплуатации ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ до 3 ¦от 3 до 5 ¦свыше 5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ лет ¦ лет ¦ +---------------------------+------+-----------+-------+----------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---------------------------+------+-----------+-------+----------+-------+ ¦Число автомобилей скорой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи - всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+------+-----------+-------+----------+-------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ реанимобилей для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ новорожденных и детей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ раннего возраста ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+------+-----------+-------+----------+-------+ ¦ реанимобилей повышенной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ проходимости ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------+------+-----------+-------+----------+-------- (2401) Число автомобилей скорой медицинской помощи, полученных в рамках реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в отчетном году 1 ________, из них работающих на конец отчетного года 2 __________. (2402) Число автомобилей скорой медицинской помощи класса A 1 ________, класса B 2 _______, класса C 3 _________. (2403) Число станций (отделений) скорой медицинской помощи, оснащенных автоматизированной системой управления приема и обработки вызовов 1 _________. Число выездов бригад скорой медицинской помощи по времени доезда и времени, затраченному на один выезд (2500) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Время ¦ N ¦Число выездов бригад скорой медицинской помощи ¦ ¦ ¦строки ¦ по времени ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ доезда ¦затраченному на один ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выезд ¦ ¦ ¦ +-------------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ до ¦до места дорожно-¦ на ¦ на дорожно- ¦ ¦ ¦ ¦ места ¦ транспортного ¦ вызов ¦транспортное ¦ ¦ ¦ ¦вызова ¦ происшествия ¦ ¦происшествие ¦ +-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+ ¦До 20 минут ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+ ¦От 21 до 40 минут¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+ ¦От 41 до 60 минут¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------+ ¦Более 60 минут ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+-------+-------+-----------------+-------+-------------- Руководитель организации _____________ _______________________________ МП (подпись) (Ф.И.О.) Должностное лицо, ответственное за составление формы ____________________ ____________________ _____________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ________________________________________ (номер контактного телефона исполнителя) "__" ______________________ ____ г. (дата составления)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942
Похожие документы
- Отчет сотрудника налогового органа о судебном заседании (собрании кредиторов, заседании комитета кредиторов)
- Отчет санаторно-курортного учреждения или клиники научно-исследовательского института (центра) курортологии, находящихся в ведении ФМБА России по оказанию санаторно-курортного лечения и реабилитации
- Отчет об осуществлении Краснодарским краем переданных полномочий Российской Федерации по резервированию земель и изъятию земельных участков в целях размещения олимпийских объектов федерального значения
- Отчет Руководителю Росимущества о состоянии официального сайта Федерального агентства по управлению государственным имуществом в сети Интернет
- Отчет руководителя государственного унитарного предприятия Московской области (типовая форма)
