Отчет об исполнении условий соглашения и о достижении значений показателей результативности предоставления субсидии (приложение к соглашению о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету Сахалинской области на софинансирование мероприятий, предусмотренных федеральной целевой программой "Социально-экономическое развитие Курильских островов (Сахалинская область) на 2007 - 2015 годы")

Приложение N 2 к Соглашению от __ _________ 201_ г. N ____ о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету Сахалинской области на софинансирование мероприятий, предусмотренных федеральной целевой программой "Социально-экономическое развитие Курильских островов (Сахалинская

область) на 2007 - 2015 годы"

Форма

                                   Отчет
об исполнении условий Соглашения и о достижении значений
показателей результативности предоставления Субсидии

---------------------------------------------------------------------------
¦    Наименование целевого    ¦ Единица  ¦            201_ год            ¦
¦       показателя  1         ¦измерения +--------------------------------+
¦                             ¦          ¦    на     ¦   на 31.12.201_    ¦
¦                             ¦          ¦01.01.201_ +--------------------+
¦                             ¦          ¦           ¦плановый¦фактический¦
+-----------------------------+----------+-----------+--------+-----------+
¦              1              ¦    2     ¦     3     ¦   4    ¦     5     ¦
+-----------------------------+----------+-----------+--------+-----------+
¦Размер субсидии из           ¦тыс. руб. ¦           ¦        ¦           ¦
¦федерального бюджета (с      ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
¦начала строительства         ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
¦(реконструкции)              ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
+-----------------------------+----------+-----------+--------+-----------+
¦Размер финансирования объекта¦тыс. руб. ¦           ¦        ¦           ¦
¦(за исключением              ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
¦размера субсидии из          ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
¦федерального бюджета)        ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
¦(с начала строительства      ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
¦(реконструкции))             ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
+-----------------------------+----------+-----------+--------+-----------+
¦Удельный вес субсидии из     ¦    %     ¦           ¦        ¦           ¦
¦федерального бюджета в общей ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
¦стоимости выполненных и      ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
¦оплаченных работ на объекте  ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
+-----------------------------+----------+-----------+--------+-----------+
¦Удельный вес финансирования  ¦    %     ¦           ¦        ¦           ¦
¦объекта (за исключением      ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
¦объема субсидий из           ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
¦федерального бюджета) в общей¦          ¦           ¦        ¦           ¦
¦стоимости выполненных и      ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
¦оплаченных работ на объекте  ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
+-----------------------------+----------+-----------+--------+-----------+
¦Техническая готовность       ¦    %     ¦           ¦        ¦           ¦
¦объекта за год               ¦          ¦           ¦        ¦           ¦
------------------------------+----------+-----------+--------+------------

--------------------------------
1  Плановые значения показателей заполняются при заключении настоящего
Соглашения  по каждому объекту отдельно, оценка эффективности использования
Субсидии   производится   на   основании   соответствия  плановых  значений
показателей фактическим.

_______________________________________     ___________ (_________________)
(должность руководителя Высшего          (подпись)       (Ф.И.О.)
исполнительного органа государственной                   М.П.
власти или уполномоченного лица)

Источник - Приказ Минздрава России от 16.10.2012 № 421н