Отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи

Приложение N 1 к Приказу ФОМС от 31 декабря 2013 г. N 294

                                    ОТЧЕТ
ОБ ИНФОРМАЦИОННОМ СОПРОВОЖДЕНИИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
за _________ 20__ г.

----------------------------------------------------
¦          Предоставляют:           ¦    Сроки     ¦        Приказ ФОМС
¦                                   ¦предоставления¦   Об утверждении формы
+-----------------------------------+--------------+    от ______ N _____
¦Страховые медицинские   организации¦ до 20 числа  ¦
¦(филиалы   страховых    медицинских¦   месяца,    ¦
¦организаций), заключившие договор о¦следующего за ¦  ---------------------
¦финансовом              обеспечении¦   отчетным   ¦  ¦    Ежемесячная    ¦
¦обязательного          медицинского¦              ¦  ¦                   ¦
¦страхования                        ¦              ¦  ¦      Годовая      ¦
¦- территориальному            фонду¦ за год до 1  ¦  ---------------------
¦обязательного          медицинского¦    марта     ¦
¦страхования                        ¦              ¦
------------------------------------+---------------

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

Код отчитывающейся организации по ОКПО

                                 Сведения
о направлениях на госпитализацию, состоявшихся
госпитализациях, отказах от госпитализации, количестве
выбывших пациентов и планируемых госпитализациях
на отчетный период

Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792

Наименование показателя N строки Численность лиц, обратившихся за медицинской помощью 1 2 3 4

за отчетный период с начала года

Количество медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, всего

01

в том числе количество медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, подававших в отчетном периоде информацию, предусмотренную главой XV Правил обязательного медицинского страхования

01.1

Количество медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, всего

02

в том числе количество медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, подававших в отчетном периоде информацию, предусмотренную главой XV Правил обязательного медицинского страхования

02.1

Объемы медицинской помощи, установленные Комиссией по разработке территориальной программы ОМС, для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, всего

03

в том числе: в разрезе профилей (кодов) отделений по медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в стационарных условиях

03.1

Выполненные объемы медицинской помощи по медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в стационарных условиях, всего:

04

в том числе: в разрезе профилей (кодов) отделений по медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в стационарных условиях

04.1

Число свободных мест на госпитализацию, всего:

05

Численность застрахованных лиц, получивших направление на оказание специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, всего:

06

в том числе:

численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме на территории субъекта РФ

06.1

численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию и получивших направление для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях за пределами субъекта Российской Федерации

06.2

численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию и получивших направление в неотложной форме для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях

06.3

Численность застрахованных лиц, госпитализированных в медицинские организации для оказания медицинской помощи в стационарных условиях, всего:

07

в том числе:

численность застрахованных лиц, госпитализированных в медицинские организации в экстренной и неотложной форме для оказания медицинской помощи в стационарных условиях

07.1

Численность лиц, выбывших из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях

08

Численность застрахованных лиц, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, всего

09

в том числе:

в связи с отказом застрахованных лиц

09.1

Планируется госпитализаций (направлений на госпитализацию) на следующий отчетный период

10

Справочно:

Число госпитализаций с превышением установленных
территориальной программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи субъекта Российской
Федерации сроков ожидания госпитализации               ___ (госпитализаций)

Фактическая средняя длительность ожидания
госпитализации                                         _____________ (дней)

Руководитель СМО
_____________________                             _______________________
(подпись)                                           (Ф.И.О.)
"__" ________ 20__ г.                               тел. (___) __________

Контактные данные исполнителя (ФИО, должность, тел., электронная почта).

Источник - Приказ ФФОМС от 31.12.2013 № 294