Отчет о страховых выплатах (рекомендуемый образец)

Приложение N 11 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

(рекомендуемый образец)

                                   ОТЧЕТ
о страховых выплатах
в __________________________________________________________
(наименование следственного органа Следственного комитета)
за 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Фамилия и инициалы сотрудника ¦Должность¦  Вид и дата  ¦ Страховая  ¦
¦п/п ¦    Следственного комитета    ¦         ¦  страхового  ¦   сумма    ¦
¦    ¦  (в случае гибели (смерти)   ¦         ¦ случая, дата ¦   (руб.)   ¦
¦    ¦    сотрудника - фамилия и    ¦         ¦   выплаты    ¦            ¦
¦    ¦     инициалы наследников     ¦         ¦  страховой   ¦            ¦
¦    ¦         сотрудника)          ¦         ¦    суммы     ¦            ¦
+----+------------------------------+---------+--------------+------------+
¦ 1  ¦              2               ¦    3    ¦      4       ¦     5      ¦
+----+------------------------------+---------+--------------+------------+
¦    ¦                              ¦         ¦              ¦            ¦
+----+------------------------------+---------+--------------+------------+
¦    ¦                              ¦         ¦              ¦            ¦
+----+------------------------------+---------+--------------+------------+
¦    ¦                              ¦         ¦              ¦            ¦
+----+------------------------------+---------+--------------+------------+
¦    ¦                              ¦         ¦              ¦            ¦
+----+------------------------------+---------+--------------+------------+
¦    ¦                              ¦         ¦              ¦            ¦
-----+------------------------------+---------+--------------+-------------

Руководитель ______________________________________________________________
(указать следственный орган Следственного   (подпись, фамилия)
комитета)

Руководитель финансового
подразделения
___________________________________________________________________________
(указать следственный орган Следственного комитета)    (подпись, фамилия)

М.П.

Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58