Отчет о страховых выплатах в следственном органе Следственного комитета РФ

Приложение N 9 к Инструкции о порядке обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций

                                   ОТЧЕТ
о страховых выплатах
в __________________________________________
(наименование следственного органа
Следственного комитета)
за 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Фамилия и инициалы сотрудника  ¦Должность¦   Вид и дата   ¦Страховая¦
¦п/п¦     Следственного комитета     ¦         ¦   страхового   ¦  сумма  ¦
¦   ¦   (в случае гибели (смерти)    ¦         ¦    случая,     ¦ (руб.)  ¦
¦   ¦сотрудника - фамилия и инициалы ¦         ¦  дата выплаты  ¦         ¦
¦   ¦    наследников сотрудника)     ¦         ¦страховой суммы ¦         ¦
+---+--------------------------------+---------+----------------+---------+
¦ 1 ¦               2                ¦    3    ¦       4        ¦    5    ¦
+---+--------------------------------+---------+----------------+---------+
+---+--------------------------------+---------+----------------+---------+
+---+--------------------------------+---------+----------------+---------+
----+--------------------------------+---------+----------------+----------

Руководитель ______________________________________________________________
(указать следственный орган             (подпись, фамилия)
Следственного комитета)

Руководитель финансового
подразделения _____________________________________________________________
(указать следственный орган            (подпись, фамилия)
Следственного комитета)

М.П.

Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 12.10.2011 № 401-ф