Отчет о страховых случаях за квартал

Приложение N 10 (к п. 4.3 Инструкции о мерах социальной защиты, осуществляемых в случае гибели (смерти), причинения телесных повреждений или иного вреда здоровью прокуроров органов прокуратуры Российской Федерации в связи с их служебной деятельностью)

Отчет о страховых случаях ____________________ за ___ квартал 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Фамилия и инициалы  ¦  Должность  ¦  Вид и дата  ¦ Страховая сумма  ¦
¦п/п¦  застрахованного    ¦             ¦  страхового  ¦   (руб.), дата   ¦
¦   ¦     работника       ¦             ¦    случая    ¦     выплаты      ¦
+---+---------------------+-------------+--------------+------------------+
¦ 1 ¦         2           ¦      3      ¦      4       ¦        5         ¦
+---+---------------------+-------------+--------------+------------------+
+---+---------------------+-------------+--------------+------------------+
+---+---------------------+-------------+--------------+------------------+
----+---------------------+-------------+--------------+-------------------

Руководитель
_______________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Источник - Приказ Генпрокуратуры России от 15.04.2010 № 165