Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования. Форма № 2 (ежемесячная)
Приложение N 3 к Приказу ФОМС от 16 августа 2011 г. N 146
ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ за _________ 20__ г. ---------------------------------------------------- --------------------- ¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 2 ¦ ¦ ¦предоставления¦ --------------------- +-----------------------------------+--------------+ ¦Страховые медицинские организации¦ до 20 числа ¦ Приказ ФОМС ¦(филиалы страховых медицинских¦ месяца, ¦ Об утверждении формы ¦организаций), заключившие договор¦следующего за ¦ от ______ N _____ ¦о финансовом обеспечении¦ отчетным ¦ ¦обязательного медицинского¦ ¦ --------------------- ¦страхования с территориальным¦ ¦ ¦ Ежемесячная ¦ ¦фондом обязательного медицинского¦ ¦ --------------------- ¦страхования ¦ ¦ ¦- территориальному фонду¦ ¦ ¦обязательного медицинского¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ ------------------------------------+--------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации:¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦ Почтовый адрес: ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦ Код отчитывающейся организации по ОКПО ¦ ¦ -----------------------------------------+--------------------------------- Раздел I. Использование средств обязательного медицинского страхования Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦ ¦ ¦строки ¦ показателя ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Поступило средств авансового платежа в предыдущем ¦ 01 ¦ ¦ ¦месяце на реализацию территориальной программы ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Поступило средств авансового платежа в предыдущем ¦ 02 ¦ ¦ ¦месяце на расходы на ведение дела ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Поступило целевых средств на реализацию ¦ 03 ¦ ¦ ¦территориальной программы ОМС в отчетном месяце ¦ ¦ ¦ ¦(стр. 04 + стр. 10) ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ от территориального фонда обязательного ¦ 04 ¦ ¦ ¦ медицинского страхования (стр. 05 + стр. 07 + ¦ ¦ ¦ ¦ стр. 09) ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ средства на финансовое обеспечение ¦ 05 ¦ ¦ ¦ обязательного медицинского страхования ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ из них авансовый платеж за месяц, ¦ 06 ¦ ¦ ¦ следующий за отчетным ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ средства, предназначенные на расходы на ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ведение дела по ОМС ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ из них авансовый платеж за месяц, ¦ 08 ¦ ¦ ¦ следующий за отчетным ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ средства из нормированного страхового ¦ 09 ¦ ¦ ¦ запаса территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ обязательного медицинского страхования ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ прочие поступления ¦ 10 ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ в том числе по результатам контроля объемов, ¦ 11 ¦ ¦ ¦ сроков, качества и условий предоставления ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Израсходовано средств за отчетный месяц (стр. 13 + ¦ 12 ¦ ¦ ¦стр. 14 + стр. 15 + стр. 16) ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ на оплату медицинской помощи, оказанную в ¦ 13 ¦ ¦ ¦ рамках территориальной программы ¦ ¦ ¦ ¦ обязательного медицинского страхования ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ авансовый платеж медицинским организациям ¦ 14 ¦ ¦ ¦ за месяц, следующий за отчетным ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ на ведение дела по ОМС ¦ 15 ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦ прочие расходы ¦ 16 ¦ ¦ +---------------------------------------------------+-------+-------------+ ¦Остаток целевых средств, подлежащий возврату в ¦ 17 ¦ ¦ ¦территориальный фонд ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------------------+-------+-------------- Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792, рубль - 383 (с двумя десятичными знаками) ----------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ N ¦ Единица ¦ Объем ¦ Численность ¦ Стоимость ¦ ¦ ¦строки¦ измерения ¦ медицинской ¦лиц, получивших¦ оказанной ¦ ¦ ¦ ¦ объема ¦ помощи ¦ медицинскую ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦медицинской¦ ¦помощь, человек¦ помощи, руб. ¦ ¦ ¦ ¦ помощи +---------------+---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетный¦начала¦отчетный¦начала¦отчетный¦начала¦ ¦ ¦ ¦ ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦Первичная медико- ¦ 18 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦санитарная помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ амбулаторная ¦ 19 ¦посещений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ стоматологическая ¦ 20 ¦УЕТ, единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ помощь, оказанная ¦ 21 ¦ пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в условиях дневных¦ ¦ дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационаров всех ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ типов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ стационарная ¦ 22 ¦койко-дней,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦Специализированная ¦ 23 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинская помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ амбулаторная ¦ 24 ¦посещений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ стоматологическая ¦ 25 ¦УЕТ, единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ помощь, оказанная ¦ 26 ¦ пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в условиях дневных¦ ¦ дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационаров всех ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ типов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ стационарная ¦ 27 ¦койко-дней,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦Скорая медицинская ¦ 28 ¦ число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦ ¦ вызовов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------- Раздел III. Деятельность по защите прав застрахованных лиц Коды по ОКЕИ: единица - 642 --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ N ¦ Поступило в СМО ¦ Рассмотрено СМО ¦ ¦ ¦строки+------------------+------------------+ ¦ ¦ ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦ ¦ ¦ ¦отчетный ¦ начала ¦отчетный ¦ начала ¦ ¦ ¦ ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦Количество обращений, всего ¦ 29 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заявлений ¦ 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ о выборе СМО ¦ 31 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ о замене СМО ¦ 32 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ о переоформлении ¦ 33 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полиса (выдаче ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дубликата) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ жалоб ¦ 34 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ в том числе ¦ 35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обоснованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на взимание ¦ 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ денежных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ за медицинскую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь, оказанную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по программам ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ на организацию ¦ 37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работы медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организаций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ на лекарственное ¦ 38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обеспечение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ на отказ в оказании ¦ 39 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по программе ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ на качество ¦ 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ на выбор медицинской¦ 41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ на обеспечение ¦ 42 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полисами ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ прочее ¦ 43 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+---------+--------+---------+--------+ ¦ прочие обращения ¦ 44 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------------+------+---------+--------+---------+--------- Руководитель СМО _____________________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.) Главный бухгалтер СМО _____________________ _______________________ (подпись) (Ф.И.О.) "__" _________ 20__ г. тел. (____) ___________
Источник - Приказ ФФОМС от 16.08.2011 № 146
Похожие документы
- Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования. Форма № 1 (ежемесячная)
- Отчет о деятельности бюджетного учреждения
- Отчет о деятельности федерального государственного учреждения "Отдел социально-бытового обслуживания сотрудников федеральной фельдъегерской связи" и об использовании закрепленного за ним имущества
- Отчет о деятельности автономного стационарного учреждения социального обслуживания населения Московской области и об использовании закрепленного за ним имущества (образец заполнения)
- Отчет Главного судьи соревнований по военно-прикладному виду спорта "армейский рукопашный бой"
