Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования. Форма № 1 (ежемесячная)
Приложение N 1 к Приказу ФОМС от 16 августа 2011 г. N 146
ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ за _________ 20__ г. ---------------------------------------------------- --------------------- ¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 1 ¦ ¦ ¦предоставления¦ --------------------- +-----------------------------------+--------------+ ¦Медицинские организации, ¦ до 15 числа ¦ Приказ ФОМС ¦заключившие договор на оказание и ¦ месяца, ¦ Об утверждении формы ¦оплату медицинской помощи по ¦следующего за ¦ от ______ N _____ ¦обязательному медицинскому ¦ отчетным ¦ ¦страхованию со страховой ¦ ¦ --------------------- ¦медицинской организацией ¦ ¦ ¦ Ежемесячная ¦ ¦(территориальным фондом) ¦ ¦ --------------------- ¦- страховой медицинской организации¦ ¦ ¦- территориальному фонду ¦ ¦ ¦обязательного медицинского ¦ ¦ ¦страхования ¦ ¦ ------------------------------------+--------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации:¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦ Почтовый адрес: ¦ ¦ +----------------------------------------+--------------------------------+ ¦ Код отчитывающейся организации по ОКПО ¦ ¦ -----------------------------------------+--------------------------------- Раздел I. Использование средств обязательного медицинского страхования Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦ ¦ ¦строки¦ показателя ¦ +----------------------------------------------------+------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----------------------------------------------------+------+-------------+ ¦Поступило авансовых платежей в предыдущем месяце на ¦ 01 ¦ ¦ ¦оплату медицинской помощи в отчетном месяце ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------+-------------+ ¦Поступило средств на оплату медицинской помощи в ¦ 02 ¦ ¦ ¦отчетном месяце из страховой медицинской ¦ ¦ ¦ ¦организации, всего (стр. 03 + стр. 04) ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------+-------------+ ¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ авансовый платеж на оплату медицинских расходов ¦ 03 ¦ ¦ ¦ на оказание медицинской помощи в месяце, ¦ ¦ ¦ ¦ следующем за отчетным ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------+-------------+ ¦ на оплату медицинской помощи, оказанной в ¦ 04 ¦ ¦ ¦ предыдущем месяце ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------+-------------+ ¦Поступило средств на оплату медицинской помощи в ¦ 05 ¦ ¦ ¦отчетном месяце из территориального фонда ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------+-------------+ ¦Сумма средств по счетам, предоставленным страховой ¦ 06 ¦ ¦ ¦медицинской организации к оплате в отчетном месяце ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------+-------------+ ¦ в том числе сумма средств, не принятых ¦ 07 ¦ ¦ ¦(удержанных) по результатам контроля объемов, ¦ ¦ ¦ ¦сроков, качества и условий предоставления ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------+-------------+ ¦Сумма средств по счетам, предоставленным ¦ 08 ¦ ¦ ¦территориальному фонду к оплате в отчетном месяце ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------------------+------+-------------+ ¦ в том числе сумма средств, не принятых ¦ 09 ¦ ¦ ¦(удержанных) по результатам контроля объемов, ¦ ¦ ¦ ¦сроков, качества и условий предоставления ¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦ ¦ -----------------------------------------------------+------+-------------- Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792, рубль - 383 (с двумя десятичными знаками) ----------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ N ¦ Единица ¦ Объем ¦ Численность ¦ Стоимость ¦ ¦ ¦строки¦ измерения ¦ медицинской ¦лиц, получивших¦ оказанной ¦ ¦ ¦ ¦ объема ¦ помощи ¦ медицинскую ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦медицинской¦ ¦помощь, человек¦ помощи, руб. ¦ ¦ ¦ ¦ помощи +---------------+---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетный¦начала¦отчетный¦начала¦отчетный¦начала¦ ¦ ¦ ¦ ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦Первичная медико- ¦ 10 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦санитарная помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ амбулаторная ¦ 11 ¦посещений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ стоматологическая ¦ 12 ¦УЕТ, единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ помощь, оказанная ¦ 13 ¦ пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в условиях дневных¦ ¦ дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационаров всех ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ типов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ стационарная ¦ 14 ¦койко-дней,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦Специализированная ¦ 15 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинская помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ амбулаторная ¦ 16 ¦посещений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ стоматологическая ¦ 17 ¦УЕТ, единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ помощь, оказанная ¦ 18 ¦ пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в условиях дневных¦ ¦ дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационаров всех ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ типов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ стационарная ¦ 19 ¦койко-дней,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦Скорая медицинская ¦ 20 ¦ число ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦ ¦ вызовов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------- Раздел III. Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, медицинской помощи Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792, рубль - 383 (с двумя десятичными знаками) ----------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ N ¦ Единица ¦ Объем ¦ Численность ¦ Стоимость ¦ ¦ ¦строки¦ измерения ¦ медицинской ¦лиц, получивших¦ оказанной ¦ ¦ ¦ ¦ объема ¦ помощи ¦ медицинскую ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦медицинской¦ ¦помощь, человек¦ помощи, руб. ¦ ¦ ¦ ¦ помощи +---------------+---------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦ за ¦ с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетный¦начала¦отчетный¦начала¦отчетный¦начала¦ ¦ ¦ ¦ ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦ месяц ¦ года ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦Первичная медико- ¦ 21 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦санитарная помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ амбулаторная ¦ 22 ¦посещений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ стоматологическая ¦ 23 ¦УЕТ, единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ помощь, оказанная ¦ 24 ¦ пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в условиях дневных¦ ¦ дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационаров всех ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ типов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ стационарная ¦ 25 ¦койко-дней,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦Специализированная ¦ 26 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинская помощь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ амбулаторная ¦ 27 ¦посещений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ стоматологическая ¦ 28 ¦УЕТ, единиц¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ помощь, оказанная ¦ 29 ¦ пациенто- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в условиях дневных¦ ¦ дней, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационаров всех ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ типов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------+ ¦ стационарная ¦ 30 ¦койко-дней,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощь ¦ ¦ единиц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+------+-----------+--------+------+--------+------+--------+------- Руководитель медицинской организации _________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.) Исполнитель ________________ (Ф.И.О.) тел. (____)______________ "__" ____________ 20__ г.
Источник - Приказ ФФОМС от 16.08.2011 № 146
Похожие документы
- Отчет о деятельности бюджетного учреждения
- Отчет о деятельности федерального государственного учреждения "Отдел социально-бытового обслуживания сотрудников федеральной фельдъегерской связи" и об использовании закрепленного за ним имущества
- Отчет о деятельности автономного стационарного учреждения социального обслуживания населения Московской области и об использовании закрепленного за ним имущества (образец заполнения)
- Отчет Главного судьи соревнований по военно-прикладному виду спорта "армейский рукопашный бой"
- Отчет о деятельности аккредитованной испытательной лаборатории (испытательного лабораторного центра), осуществляющей санитарно-эпидемиологические исследования, испытания
