Опросный список граждан муниципального образования "Городское поселение Зарайск" Зарайского района Московской области

Приложение N 5 к Положению об опросе граждан в муниципальном образовании "Городское поселение Зарайск" Зарайского района Московской области

Подписи двух членов комиссии

                             ОПРОСНЫЙ СПИСОК

Опрос граждан назначен ____________________________________________________
(орган, принявший решение о назначении опроса)
N ____ от "___".___________________ 200_ года
Тема проведения опроса:
Вопрос N 1 ________________________________________________________________
Дата проведения: ______________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Ф.И.О.¦Год рождения (в   ¦Адрес места¦Серия и номер¦"За"¦"Против"¦Подпись¦
¦      ¦возрасте 18 лет - ¦жительства ¦паспорта или ¦    ¦        ¦       ¦
¦      ¦дополнительно     ¦           ¦документа,   ¦    ¦        ¦       ¦
¦      ¦число и месяц     ¦           ¦заменяющего  ¦    ¦        ¦       ¦
¦      ¦рождения)         ¦           ¦паспорт      ¦    ¦        ¦       ¦
¦      ¦                  ¦           ¦гражданина   ¦    ¦        ¦       ¦
+------+------------------+-----------+-------------+----+--------+-------+
¦      ¦                  ¦           ¦             ¦    ¦        ¦       ¦
+------+------------------+-----------+-------------+----+--------+-------+
¦      ¦                  ¦           ¦             ¦    ¦        ¦       ¦
+------+------------------+-----------+-------------+----+--------+-------+
¦      ¦                  ¦           ¦             ¦    ¦        ¦       ¦
-------+------------------+-----------+-------------+----+--------+--------

___________________________________________________________________________

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Зарайск Зарайского муниципального района МО от 22.05.2007 № 2/11