Образец заявления о переоформлении разрешения на применение франкировальной машины, в том числе взамен утраченного или испорченного

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по выдаче разрешений на применение франкировальных машин, утвержденному

приказом Минкомсвязи России
от 03.11.2011 N 296

Образец заявления о переоформлении разрешения на применение франкировальной машины, в том числе взамен утраченного или испорченного

1. Владелец франкировальной
машины:                      ______________________________________________
(полное наименование, организационно-правовая
форма юридического лица в соответствии
с учредительными документами
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя))
3. Адрес местонахождения:    ______________________________________________
(место нахождения (место жительства)
юридического лица (индивидуального
предпринимателя))
3. Почтовый адрес:           ______________________________________________
(почтовый адрес юридического лица
(индивидуального предпринимателя))
4. ИНН (КПП)                 ______________________________________________
(ИНН юридического лица (для филиала
юридического лица дополнительно указывается
КПП), индивидуального предпринимателя)
5. ОГРН/ОГРНИП               ______________________________________________
(ОГРН юридического лица, для индивидуального
предпринимателя указывается ОГРНИП)
6. Контактный телефон        ________________, Факс заявителя _____________
7. Наименование модели
(серии) франкировальной
машины:                      ______________________________________________
8. Место установки
франкировальной машины:      ______________________________________________
9. Причина переоформления
франкировальной машины       ______________________________________________
(в качестве причины указывается:
смена владельца; изменение территории
использования; изменение
организационно-правовой формы (изменение
наименования) владельца франкировальной
машины; замена клише франкировальной
машины; утрата разрешения на применение
франкировальной машины; порча разрешения
на применение франкировальной машины)
10. Номер и дата выдачи
переоформляемого разрешения  ______________________________________________
(при выдаче взамен утраченного
или испорченного разрешения на применение
франкировальной машины - номер и дата
выдачи утраченного или испорченного
разрешения на применение франкировальной
машины, причина выдачи)
11. Возможные дата и время
проведения обследования
франкировальной машины:      ______________________________________________
12. Подпись владельца
франкировальной машины       ______________________________________________
(с указанием должности, фамилии, имени,
отчества (при наличии) полностью,
с проставлением печати юридического лица
(индивидуального предпринимателя))

Источник - Приказ Минкомсвязи РФ от 03.11.2011 № 296