Образец заявления о переоформлении на другое имя свидетельства о предоставлении государственной поддержки вынужденному переселенцу, лишившемуся жилья в результате осетино-ингушского конфликта

Приложение N 3 к Порядку организации работы по оказанию государственной поддержки вынужденным переселенцам, лишившимся жилья в результате осетино-ингушского конфликта, и осуществления выплат и контроля за целевым использованием средств государственной поддержки

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА

                                             ______________________________
(наименование территориального
органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства

1. Сведения о заявителе ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия
___________________________________________________________________________
и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан,
N удостоверения вынужденного переселенца)
2. Место жительства _______________________________________________________
(адрес)
3. Сведения о ранее выданном свидетельстве ________________________________
(N свидетельства, дата выдачи,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество вынужденного переселенца, ранее получившего
свидетельство)
В связи со смертью ____________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
год рождения, серия и номер паспорта умершего, кем и когда выдан,
N свидетельства о смерти, кем и когда выдано)
прошу переоформить свидетельство на мое имя.

Заявитель _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

"Согласны"
совершеннолетние
члены семьи заявителя _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

Решение начальника МРУ ФМС России

___________________________________________________________________________
(принятое решение)
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы)

"  " ____________ 200_ г.

Свидетельство N _________ от _________ 200_ года изъято, взамен выдано
свидетельство N _________ "  " ____________ 200_ года

___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия и инициалы работника, выдавшего свидетельство)

Свидетельство получил _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись заявителя, дата)

Источник - Приказ ФМС РФ от 07.04.2008 № 83 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)