Образец заявления для получения разрешения на размещение нестационарного объекта мелкорозничной сети в Юго-Восточном административном округе города Москвы

Приложение 1 к Регламенту подготовки и выдачи префектурой Юго-Восточного административного округа города Москвы разрешения на размещение нестационарного объекта мелкорозничной сети в режиме "одного окна" (в ред. Распоряжения префектуры ЮВАО г. Москвы от 07.04.2010 N 326)

----------------------
¦Место штампа        ¦               Заместителю префекта ЮВАО
¦службы "одного окна"¦               С.В. Фарафонову
¦префектуры ЮВАО     ¦               от ___________________________________
----------------------                    (наименование юридического лица,
для физического лица,
индивидуального предпринимателя -
фамилия, имя, отчество)
______________________________________
Документ, удостоверяющий личность (для
физического лица)
______________________________________
(вид документа, номер,
кем и когда выдан)
______________________________________
Документ,   удостоверяющий    создание
юридического   лица,   индивидуального
предпринимателя
______________________________________
(вид документа, номер, кем
и когда выдан)
______________________________________
(свидетельство о регистрации, N,
дата выдачи, кем выдано)
Юридический адрес: ___________________
Контактный телефон/факс: _____________
E-mail: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать     Разрешение на   размещение   нестационарного   объекта
мелкорозничной сети _______________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма,
местонахождение организации, заявителя)
Тип и специализация объекта _______________________________________________
Площадь объекта, количество рабочих мест, посадочных мест _________________
Режим работы ______________________________________________________________
Адрес размещения объекта __________________________________________________
Прошу выдать Разрешение сроком на _________________________________________
Разрешение прошу выдать на руки ___________________________________________
Доверенность ______________________________________________________________
(кем и когда выдана)
___________________________________________________________________________
Сведения  о  представителе  заявителя  (заполняется в случае, если документ
сдает представитель заявителя по доверенности)
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(адрес, контактный телефон)

"__" ______________                                       _________________
(дата, подпись)

Источник - Распоряжение префекта ЮВАО г. Москвы от 21.11.2006 № 2450 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)