Образец заявления на получение путевки в стационарное учреждение социального обслуживания (заполняется на детей, имеющих родителей)
Приложение 2 к Регламенту подготовки Департаментом социальной защиты населения города Москвы и управлениями социальной защиты населения районов города Москвы путевки в стационарные учреждения социального обслуживания
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ (заполняется на детей, имеющих родителей)
В Управление социальной защиты населения района _________________________________ города Москвы от ___________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: ___________________ ______________________________________________, тел. __________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выделить путевку моему ребенку _________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка, год рождения) на ___________________ проживание в детском доме-интернате _______ (постоянное, временное, 5-дневное, дневное) __________________________________________________________________ (при желании указать номер или название учреждения) Мне известно, что стационарное социальное обслуживание производится на основании договора с оплатой в размере не более 75%, а при 5-дневном пребывании - не более 50% суммы пенсии, который обязуюсь заключить при поступлении. Сведения о родственниках (указать степень родства, фамилию, имя, отчество, возраст, домашний адрес, телефон) _________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ С условиями приема и выписки, правилами проживания и видами услуг, оказываемых стационарными учреждениями социального обслуживания, ознакомлен(а). Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке моих персональных данных в целях подготовки и выдачи мне путевки и последующего стационарного социального обслуживания. Согласен(на) на истребование персональных данных (единого жилищного документа) из районного отдела ГУ ЕИРЦ АО. Необходимые документы на ______ листах прилагаю. Дата заявления: Подписи родителей (законных представителей): __________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Личные подписи родителей (законных представителей) ребенка заверяю. Печать Управления социальной защиты населения района _____________ города Москвы. Подпись __________________________________________________________ (наименование должности, расшифровка подписи) __________________________________________________________________ Заявление и документы на _________ листах для оформления путевки в стационарное учреждение социального обслуживания гр. _____________ (фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество ребенка) принял _________ 200_ г. Подпись специалиста управления социальной защиты населения района города Москвы ____________________________________________________ (наименование должности, подпись, расшифровка подписи)
Источник - Постановление Правительства Москвы от 10.04.2007 № 243-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
![, заглавная страница](documents/i/77624_.gif)
Похожие документы
- Образец заявления на получение путевки в стационарное учреждение социального обслуживания (заполняется на дееспособных совершеннолетних граждан)
- Образец заявления для юридического лица и индивидуального предпринимателя на выдачу справок, заверенных выписок и копий документов (в том числе архивных) по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя
- Образец заявления для физического лица на выдачу справок, заверенных выписок и копий документов (в том числе архивных) по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя
- Образец заявления о сроках и месте проведения поисковых экспедиций на территории Московской области
- Образец заявления (жалобы) на действия (бездействие) должностных лиц, осуществляющих проверку деятельности саморегулируемой организации арбитражных управляющих