Образец заявления на получение путевки в стационарное учреждение социального обслуживания (заполняется на дееспособных совершеннолетних граждан)

Приложение 1 к Регламенту подготовки Департаментом социальной защиты населения города Москвы и управлениями социальной защиты населения районов города Москвы путевки в стационарные учреждения социального обслуживания

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ (заполняется на дееспособных совершеннолетних граждан)

                   В Управление социальной защиты населения района
_________________________________ города Москвы
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ___________________
______________________________________________,
тел. __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить путевку на _______________________ проживание в
(постоянное, временное,
5-дневное)
учреждении стационарного социального обслуживания ________________
(при желании
указать
конкретное
учреждение)
Мне  известно,   что   стационарное   социальное  обслуживание
производится  на  основании  договора с оплатой в размере не более
75%,  а  при 5-дневном  пребывании - не более  50%  суммы  пенсии,
который обязуюсь заключить при поступлении.
Сведения о родственниках (указать  степень  родства,  фамилию,
имя, отчество, возраст, домашний адрес, телефон) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С условиями приема  и выписки,  правилами проживания и  видами
услуг,    оказываемых   стационарными   учреждениями   социального
обслуживания, ознакомлен(а).
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие
на обработку в установленном порядке моих   персональных  данных в
целях подготовки и выдачи мне путевки и последующего стационарного
социального обслуживания.
Согласен(на)  на  истребование   персональных  данных (единого
жилищного  документа)  из районного отдела ГУ ЕИРЦ АО. Необходимые
документы на ______ листах прилагаю.

Дата заявления:                  Личная подпись заявителя
_______________                  _______________________

Личную подпись заявителя заверяю.

Подпись __________________________________________________________
(наименование должности, расшифровка подписи)
М.П.
__________________________________________________________________
Заявление и документы на _________ листах для оформления путевки в
стационарное учреждение социального обслуживания гр. _____________
принял _________ 200__ г.
Подпись специалиста управления социальной защиты населения  района
______________ города Москвы _____________________________________
(наименование должности, подпись,
расшифровка подписи)

Источник - Постановление Правительства Москвы от 10.04.2007 № 243-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)