Образец акта освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения объекта капитального строительства

Приложение N 5 к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным Приказом

Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1128

(ОБРАЗЕЦ)

Объект капитального строительства ________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта
капитального строительства)
Застройщик или заказчик __________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________
свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые
__________________________________________________________________
реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс -
__________________________________________________________________
для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство _______________________________
(наименование, номер и дата
__________________________________________________________________
выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
__________________________________________________________________
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ___________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
__________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
__________________________________________________________________
телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для
__________________________________________________________________
физических лиц)
Лицо,  осуществляющее   строительство, выполнившее   участки сетей
инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию
__________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________
свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые
__________________________________________________________________
реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для
__________________________________________________________________
физических лиц)
Организация,       осуществляющая        эксплуатацию        сетей
инженерно-технического обеспечения: ______________________________
(наименование, номер и дата
__________________________________________________________________
выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
__________________________________________________________________
телефон/факс - для физических лиц)

АКТ
освидетельствования участков сетей
инженерно-технического обеспечения

N ____________________                 "__" ______________ 200_ г.

Представитель застройщика или заказчика __________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство ________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель   лица,   осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля ___________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель   лица,   осуществляющего   подготовку     проектной
документации _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель   лица,  осуществляющего строительство, выполнившего
участки сетей инженерно-технического обеспечения _________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель   организации,   осуществляющей   эксплуатацию сетей
инженерно-технического обеспечения: ______________________________
(должность, фамилия, инициалы)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
__________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
__________________________________________________________________
о представительстве)
__________________________________________________________________

составили настоящий акт о нижеследующем:

1.  К  освидетельствованию  предъявлены следующие   участки   сети
инженерно-технического обеспечения _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика участков сетей
инженерно-технического обеспечения)
2. Участки   сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по
проектной документации ___________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа,
__________________________________________________________________
наименование проектной документации, сведения о лицах,
__________________________________________________________________
осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. Технические   условия    подключения    объекта    капитального
строительства   к      сетям    инженерно-технического обеспечения
предоставлены ____________________________________________________
(номер и дата технических условий,
__________________________________________________________________
кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
__________________________________________________________________
4. При   выполнении   участков   сетей      инженерно-технического
обеспечения применены ____________________________________________
(наименование материалов (изделий)
__________________________________________________________________
со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие
__________________________________________________________________
качество)
5. Освидетельствованы   скрытые   работы,   оказывающие    влияние
на безопасность участков сетей инженерно-технического  обеспечения
__________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов
__________________________________________________________________
их освидетельствования)
6. Предъявлены документы, подтверждающие   соответствие   участков
сетей   инженерно-технического  обеспечения  предъявляемым  к  ним
требованиям, в том числе:
а)   исполнительные   геодезические   схемы     положения    сетей
инженерно-технического обеспечения _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты   экспертиз,   обследований,     лабораторных и иных
испытаний  выполненных работ, проведенных в процессе строительного
контроля _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
в) технические условия ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Проведены необходимые испытания и опробования _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)
8. Даты: начала работ    "__" ________________ 200_ г.
окончания работ "__" ________________ 200_ г.
9.    Предъявленные   участки     сетей     инженерно-технического
обеспечения  выполнены  в  соответствии  с  техническими условиями
подключения,  проектной  документацией и техническими регламентами
(нормами   и   правилами),  иными  нормативными  правовыми  актами
__________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента
__________________________________________________________________
(норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы
__________________________________________________________________
проектной документации)
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Акт составлен в _______ экземплярах.

Приложения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика __________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   лица,   осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля ___________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   лица,   осуществляющего    подготовку    проектной
документации _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель       лица,       осуществляющего     строительство,
выполнившего  участки  сетей  инженерно-технического  обеспечения,
подлежащие освидетельствованию ___________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   организации,   осуществляющей   эксплуатацию сетей
инженерно-технического обеспечения: ______________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц: __________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 26.12.2006 № 1128