Образец акта освидетельствования ответственных конструкций объекта капитального строительства
Приложение N 4 к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным Приказом
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1128
(ОБРАЗЕЦ)
Объект капитального строительства ________________________________ __________________________________________________________________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик __________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые __________________________________________________________________ реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, __________________________________________________________________ отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - __________________________________________________________________ для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство _______________________________ (наименование, номер и дата __________________________________________________________________ выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, __________________________________________________________________ почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, __________________________________________________________________ имя, отчество, паспортные данные, место проживания, __________________________________________________________________ телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ___________ __________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства __________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, __________________________________________________________________ телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, __________________________________________________________________ паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для __________________________________________________________________ физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее конструкции, подлежащие освидетельствованию ___________________________________ (наименование, номер и дата выдачи __________________________________________________________________ свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые __________________________________________________________________ реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, __________________________________________________________________ отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для __________________________________________________________________ физических лиц) АКТ освидетельствования ответственных конструкций N ____________________ "__" ______________ 200_ г. __________________________________________________________________ (наименование конструкций) Представитель застройщика или заказчика __________________________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство ________________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации _____________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа __________________________________________________________________ о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию ______________________ (должность, фамилия, __________________________________________________________________ инициалы, реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: __________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа __________________________________________________________________ о представительстве) произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных __________ __________________________________________________________________ (наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего конструкции) и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции ______________________________________________________ (перечень и краткая характеристика конструкций) 2. Конструкции выполнены по проектной документации _______________ __________________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной __________________________________________________________________ документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела __________________________________________________________________ проектной документации) 3. При выполнении конструкций применены __________________________ (наименование материалов __________________________________________________________________ (изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы, __________________________________________________________________ подтверждающие качество) 4. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на безопасность конструкций _________________________________________ __________________________________________________________________ (указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования) 5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций ______ __________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля _________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Проведены необходимые испытания и опробования _________________ __________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Даты: начала работ "__" ________________ 200_ г. окончания работ "__" ________________ 200_ г. 8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами __________________ __________________________________________________________________ (указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента __________________________________________________________________ (норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы __________________________________________________________________ проектной документации) 9. На основании изложенного: а) разрешается использование конструкций по назначению __________; или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в размере ___% проектной нагрузки; или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий: _________________________________________________________ __________________________________________________________________ б) разрешается производство последующих работ: ___________________ __________________________________________________________________ (наименование работ и конструкций) Дополнительные сведения __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Акт составлен в _______ экземплярах. Приложения: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Представитель застройщика или заказчика __________________________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство ________________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации _____________________________________________________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию ______________________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: __________________________________________ __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) __________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись)
Источник - Приказ Ростехнадзора от 26.12.2006 № 1128
![, заглавная страница](documents/i/37431_.gif)
Похожие документы
- Образец акта освидетельствования скрытых работ объекта капитального строительства
- Образец акта освидетельствования геодезической разбивочной основы объекта капитального строительства
- Образец бланка свидетельства о занесении в книгу почета Федеральной миграционной службы
- Образец бланка почетного свидетельства векового пункта наблюдений
- Образец бланка свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом