Образец акта освидетельствования ответственных конструкций объекта капитального строительства

Приложение N 4 к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным Приказом

Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1128

(ОБРАЗЕЦ)

Объект капитального строительства ________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта
капитального строительства)
Застройщик или заказчик __________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________
свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые
__________________________________________________________________
реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс -
__________________________________________________________________
для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство _______________________________
(наименование, номер и дата
__________________________________________________________________
выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
__________________________________________________________________
телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ___________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
__________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
__________________________________________________________________
телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для
__________________________________________________________________
физических лиц)
Лицо,   осуществляющее   строительство, выполнившее   конструкции,
подлежащие освидетельствованию ___________________________________
(наименование, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________
свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые
__________________________________________________________________
реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для
__________________________________________________________________
физических лиц)

АКТ
освидетельствования ответственных конструкций

N ____________________                 "__" ______________ 200_ г.

__________________________________________________________________
(наименование конструкций)

Представитель застройщика или заказчика __________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство ________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
о представительстве)
Представитель   лица,   осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля ___________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
о представительстве)
Представитель   лица,   осуществляющего   подготовку     проектной
документации _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
__________________________________________________________________
о представительстве)
Представитель   лица,  осуществляющего строительство, выполнившего
конструкции, подлежащие освидетельствованию ______________________
(должность, фамилия,
__________________________________________________________________
инициалы, реквизиты документа о представительстве)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
__________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа
__________________________________________________________________
о представительстве)
произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных __________
__________________________________________________________________
(наименование лица, осуществляющего строительство, фактически
выполнившего конструкции)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К   освидетельствованию предъявлены   следующие   ответственные
конструкции ______________________________________________________
(перечень и краткая характеристика конструкций)
2. Конструкции выполнены по проектной документации _______________
__________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной
__________________________________________________________________
документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела
__________________________________________________________________
проектной документации)
3. При выполнении конструкций применены __________________________
(наименование материалов
__________________________________________________________________
(изделий) со ссылкой на сертификаты или другие документы,
__________________________________________________________________
подтверждающие качество)
4. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на
безопасность конструкций _________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их
освидетельствования)
5.    Предъявлены   документы,     подтверждающие     соответствие
конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций ______
__________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты   экспертиз,   обследований,   лабораторных   и иных
испытаний  выполненных работ, проведенных в процессе строительного
контроля _________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
6. Проведены необходимые испытания и опробования _________________
__________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Даты: начала работ    "__" ________________ 200_ г.
окончания работ "__" ________________ 200_ г.
8.   Предъявленные  конструкции  выполнены  в    соответствии    с
проектной  документацией  и  техническими  регламентами (нормами и
правилами), иными нормативными правовыми актами __________________
__________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента
__________________________________________________________________
(норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы
__________________________________________________________________
проектной документации)
9. На основании изложенного:
а) разрешается использование конструкций по назначению __________;
или  разрешается  использование  конструкций    по  назначению   с
нагружением в размере ___% проектной нагрузки;
или   разрешается   полное   нагружение при выполнении   следующих
условий: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) разрешается производство последующих работ: ___________________
__________________________________________________________________
(наименование работ и конструкций)

Дополнительные сведения __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Акт составлен в _______ экземплярах.

Приложения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика __________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство ________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   лица,   осуществляющего строительство, по вопросам
строительного контроля ___________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   лица,   осуществляющего    подготовку    проектной
документации _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель   лица,  осуществляющего строительство, выполнившего
конструкции, подлежащие освидетельствованию ______________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц: __________________________________________
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 26.12.2006 № 1128