Обращение (или заявление) в органы государственного контроля (надзора) (или органы муниципального контроля) о причинении вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, безопасности государства, а также возникновении чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

    ___________________________________________________________________
(полное наименование (фамилия, инициалы), место нахождения (адрес),
адрес электронной почты, телефон заявителя)

Руководителю
______________________________________________
(наименование органа государственного контроля
(надзора) (или органа муниципального контроля))

ОБРАЩЕНИЕ (ИЛИ ЗАЯВЛЕНИЕ)
в органы государственного контроля (надзора) (или органы
муниципального контроля) о причинении вреда жизни, здоровью граждан,
вреда животным, растениям, окружающей среде, безопасности государства,
а также возникновении чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

В  процессе  осуществления  деятельности   с  "___"_______ ____ г.   по
"___"______ ____ г. юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)
___________________________________________________________________________
(полное наименование, ИНН, КПП, ОГРН (или фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________________
ИНН, ГНРИП), адрес)

были   допущены   нарушения    обязательных    требований,    установленных
законами,    муниципальными   правовыми   актами,   предписаниями   органов
государственного контроля (надзора) (органов муниципального контроля),  что
привело  к  причинению  вреда  жизни,  здоровью  граждан,  вреда  животным,
растениям,   окружающей   среде,  безопасности  государства,  возникновению
чрезвычайных  ситуаций  природного  и  техногенного характера, в том числе:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(обстоятельства, подтверждающие доказательства)

На  основании  п.  1  ст.  10  ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц и
индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля
(надзора)  и  муниципального  контроля" прошу провести внеплановую проверку
деятельности указанного юридического лица (индивидуального предпринимателя)
и принять соответствующие меры.

Подпись ________________

М.П.

"___"_______ ____ г.

Источник - Кабанов О.М.