Обращение о назначении медиатора (медиаторов)

                         __________________________________________________
(организация, осуществляющая деятельность
по обеспечению проведения процедуры медиации)

от _______________________________________________
(полное наименование или Ф.И.О. физического лица)
данные документа, удостоверяющего личность: ___________________
(вид, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)
адрес места нахождения (жительства): __________________________
телефон: ___________, факс: _________ эл. адрес: ______________

от _______________________________________________
(полное наименование или Ф.И.О. физического лица)
данные документа, удостоверяющего личность: ___________________
(вид, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)
адрес места нахождения (жительства): __________________________
телефон: ___________, факс: _________ эл. адрес: ______________

Обращение
о назначении медиатора (медиаторов)  1

"___"__________ ___ г. между __________________________________________
(полное наименование, место нахождения
или Ф.И.О., адрес)
и __________________________________________________________ было заключено
(полное наименование, место нахождения или Ф.И.О., адрес)
соглашение   о   проведении   процедуры   медиации   N _____   по   вопросу
_______________________.
(предмет медиации)
На  основании ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2010 N 193-ФЗ "Об
альтернативной   процедуре  урегулирования  споров  с  участием  посредника
(процедуре  медиации)"  просьба  назначить медиатора(ов)  2  для проведения
процедуры медиации.
Оплату расходов и вознаграждения медиатора(ов) гарантируем.

Приложение:
1. Копия соглашения о проведении процедуры медиации.
2.  Документы,  подтверждающие  полномочия  лица, действующего от имени
стороны медиации.

___________________
(подпись)
М.П.
"___"___________ ____ г.

Источник - Кабанов О.М.