Наряд-допуск на выполнение огневых работ на временных местах (рекомендуемая форма)

Приложение 8
к Положению.
Работы с повышенной опасностью.
организация проведения.
ПОТ РО 14000-005-98
(рекомендуемое)
(ППБ-01-93)

Утверждаю  1                             Во взрывоопасных условиях
_____________________                 без плана проведения огневых
(должность, Ф.И.О.)                        работ не действителен.
_____________________             Составляется в двух экземплярах,
(подпись)                         исправления не допускаются
"__" ________ ____ г.

--------------------------------
1  Если этого требует нормативный документ,  регламентирующий
безопасное проведение работ.

НАРЯД - ДОПУСК N ___
НА ВЫПОЛНЕНИЕ ОГНЕВЫХ РАБОТ НА ВРЕМЕННЫХ МЕСТАХ

1. Руководителю работ ____________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
название подразделения, организации)
2. На выполнение работ ___________________________________________
(характер и содержание работы,
__________________________________________________________________
опасные и вредные производственные факторы)
3. Место проведения работ ________________________________________
(цех, отделение, участок, оборудование,
__________________________________________________________________
помещение и т.д.)
4. Состав бригады (в т.ч. дублеры, наблюдающие)

------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя,¦Выполняемая¦Квалификация   ¦С условиями работы¦
¦   ¦  отчество   ¦  функция  ¦(разряд, группа¦    ознакомлен,   ¦
¦   ¦             ¦           ¦по электробезо-¦    инструктаж    ¦
¦   ¦             ¦           ¦пасности)      +------------------+
¦   ¦             ¦           ¦               ¦ получил,¦ провел,¦
¦   ¦             ¦           ¦               ¦подпись, ¦подпись,¦
¦   ¦             ¦           ¦               ¦  дата   ¦  дата  ¦
+---+-------------+-----------+---------------+---------+--------+
+---+-------------+-----------+---------------+---------+--------+
----+-------------+-----------+---------------+---------+---------

При большом   числе  членов  бригады  ее  состав  и  требуемые
сведения могут прилагаться списком по указанной форме  с  отметкой
об этом в настоящем пункте.
5. Планируемое время проведения работ:
начало __________ время ___________ дата;
окончание _______ время ___________ дата.
6. Меры по обеспечению безопасности ______________________________
(организационные и технические
__________________________________________________________________
меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта
__________________________________________________________________
к проведению огневых работ, средства коллективной
__________________________________________________________________
и индивидуальной защиты, режим работы и т.п.)
7. Требуемые приложения __________________________________________
(наименования схем, эскизов, анализов,
__________________________________________________________________
план проведения огневых работ, ППР и т.п.)
8. Особые условия ________________________________________________
(в том числе присутствие лиц надзора
__________________________________________________________________
при проведении работ)
9. Наряд - допуск выдал __________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата)
10. Согласовано:
Служба охраны труда __________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата)

Служба пожарной охраны _______________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата)
__________________________________________________________________
_____________________      _______________________________________
(другие службы)            (должность, Ф.И.О., подпись, дата)
__________________________________________________________________
_____________________      _______________________________________
(другие службы)            (должность, Ф.И.О., подпись, дата)
__________________________________________________________________

Согласование со   ________________________________________________
взаимосвязанными           (цех, участок, должность, Ф.И.О.,
цехами, участками ________________________________________________
и др.                               подпись, дата)
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за _____________________________________________
подготовку         (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
_____________________________________________
_____________________________________________

Руководитель     _____________________________________________
работ               (должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
_____________________________________________
_____________________________________________

12. К выполнению работ допускаю __________________________________
(должность, Ф.И.О.,
__________________________________________________________________
подпись, дата, время)
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

------------------------------------------------------------------
¦Дата ¦   Меры безопасности по п. 6 наряда - допуска выполнены   ¦
¦     +----------------------------------------------------------+
¦     ¦           начало работы           ¦   окончание работы   ¦
¦     +-----------------------------------+----------------------+
¦     ¦  время  ¦  подпись   ¦  подпись   ¦  время  ¦  подпись   ¦
¦     ¦(ч, мин.)¦допускающего¦руководителя¦(ч, мин.)¦руководителя¦
¦     ¦         ¦            ¦   работ    ¦         ¦   работ    ¦
+-----+---------+------------+------------+---------+------------+
+-----+---------+------------+------------+---------+------------+
------+---------+------------+------------+---------+-------------

14. Наряд - допуск продлен до ____________________________________
(дата, время, подпись выдавшего
__________________________________________________________________
наряд - допуск, Ф.И.О., должность)
15. Продление наряда  -  допуска  согласовано  (в  соответствии  с
п. 10)
__________________________________________________________________
(название службы, цеха, участка и др., должность
__________________________________________________________________
ответственного лица, Ф.И.О., подпись, дата)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. К  выполнению  работ  на  период  продления  наряда  - допуска
допускаю _____________________________________________________
(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)
17. Изменение состава бригады:

------------------------------------------------------------------
¦    Введен в состав бригады, с условиями работы    ¦  Подпись   ¦
¦          ознакомлен, инструктаж получил           ¦руководителя¦
+---------------------------------------------------+    работ   ¦
¦  Ф.И.О.  ¦квалификация, ¦выполняемая¦подпись¦дата ¦            ¦
¦          ¦разряд, группа¦  функция  ¦       ¦     ¦            ¦
+----------+--------------+-----------+-------+-----+------------+
+----------+--------------+-----------+-------+-----+------------+
-----------+--------------+-----------+-------+-----+-------------

------------------------------------------------------------------
¦        Выведен из состава бригады        ¦Подпись руководителя ¦
+------------------------------------------+        работ        ¦
¦  Ф.И.О.  ¦дата, время¦выполняемая функция¦                     ¦
+----------+-----------+-------------------+---------------------+
+----------+-----------+-------------------+---------------------+
-----------+-----------+-------------------+----------------------

18. Работа выполнена в полном объеме,  рабочие места  приведены  в
порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд -
допуск закрыт ________________________________________________
(руководитель работ, подпись, дата, время)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(начальник смены (старший по смене) по месту
__________________________________________________________________
проведения работ, Ф.И.О., подпись, дата, время)

Источник - Положение Минэкономики РФ от 19.02.1998