Направление в вирусологическую лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой (форма прилагается к каждой сыворотке крови, взятой у беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой; беременной женщины, заболевшей краснухой; больного СВК/ВКИ; абортного и другого материала, направляемого на исследование)
Приложение N 3 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35
НАПРАВЛЕНИЕ В ВИРУСОЛОГИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА КОРЬЮ И КРАСНУХОЙ 1 (форма прилагается к каждой сыворотке крови, взятой у беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой; беременной женщины, заболевшей краснухой; больного СВК/ВКИ; абортного и другого материала, направляемого на исследование) I. Больной краснухой, источник инфекции Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N Ф.И.О. больного ___________________________________________________________ Дата рождения ________________ Адрес _____________________________________________________________________ регистрация по месту выявления Дата заболевания ________________________ Дата появления сыпи _____________ Предварительный диагноз: __________________________________________________ Дата взятия сыворотки __________________ Кратность обследования _________________ Дата доставки в лабораторию ____________________ Дата исследования ________ Результат: IgM положительный IgG положительный отрицательный отрицательный Дата передачи результатов исследования ________________ II. Беременная женщина, общавшаяся с больным краснухой/заболевшая краснухой Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата рождения 2 ___________ Адрес _____________________________________________________________________ регистрация по месту выявления Дата и место общения с больным краснухой __________________________________ Продолжительность общения ____________________ Срок беременности _________________ Дата родов ______________________ Дата заболевания __________________ Дата появления сыпи _____________ Предварительный диагноз: __________________________________________________ Дата взятия сыворотки _____________ Кратность обследования Дата доставки в лабораторию ________________ Дата исследования ____________ Результат: IgM положительный IgG положительный отрицательный отрицательный Дата передачи результатов исследования ______________ III. Больной СВК/ВКИ Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N р/д Ф.И.О. больного ___________________________________________________________ Дата рождения 2 _________________ Адрес _____________________________________________________________________ регистрация по месту выявления Дата заболевания ___________________ Предварительный диагноз: _____________ Дата взятия сыворотки ______________ Кратность обследования Дата доставки в лабораторию __________________ Дата исследования __________ Результат: IgM положительный IgG положительный отрицательный отрицательный Дата передачи результатов исследования ________________ IV. Другой клинический образец (абортный, трупный) Учреждение, отправившее материал: п-ка N б-ца N р/д Ф.И.О. женщины __________________________ Возраст _________________________ Адрес _____________________________________________________________________ регистрация по месту выявления Срок беременности ________________ Дата общения с больным краснухой ______________ Место общения ________________________ Длительность общения _______________ Дата заболевания _____________________ Дата появления сыпи ________________ Диагноз краснухи подтвержден лабораторно да нет Дата ____________ Дата взятия клинического образца ______________ Дата доставки в лабораторию _______________ Дата исследования _____________ Результат: IgM положительный IgG положительный отрицательный отрицательный Дата передачи результатов исследования ________ Подпись врача-вирусолога _____________________ Дата ______________
1 Вирусологическая лаборатория регионального центра расположена по адресу: Москва, Графский переулок, 4/9, м. "Алексеевская", тел. 687-36-16.
2 Дата - указать число, месяц, год.
Источник - Приказ Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 22.03.2010 № 35
Похожие документы
- Направление на отгрузку нефтепродуктов. Форма № 23-НП
- Направление на лабораторное исследование с целью диагностики тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС)
- Направление крови, сыворотки крови для выявления РНК вируса ККГЛ; антител IgM, IgG; выделения вируса ККГЛ вирусологическим, иммуноферментным или молекулярно-генетическим методами
- Направление крови для выделения вируса Западного Нила
- Направление крови на выделение вируса ЛЗН