Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом
Приложение 6 Методическим указаниям Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в постсертификационный период МУ 3.1.1.2360-08
Направление на лабораторное (вирусологическое) исследование проб фекалий от больного полиомиелитом, острым вялым параличом
--------------------------------------------------------------------------- ¦Эта форма должна прилагаться к образцам фекалий, посылаемым в лабораторию¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Раздел 1 должен быть заполнен лицом, отправляющим материалы ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Ф.И.О. больного ¦ ¦ Эпид. N ¦ ¦ +------------------------------------------+---------+----------+---------+ ¦Адрес ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Район ¦ ¦ Область ¦ ¦ +------------------------------------------+---------+----------+---------+ ¦ ¦ День ¦ Месяц ¦Год ¦ +------------------------------------------+---------+----------+---------+ ¦Дата рождения 1 ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+---------+----------+---------+ ¦Дата начала паралича ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+---------+----------+---------+ ¦Дата взятия первого образца фекалий ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+---------+----------+---------+ ¦Дата взятия второго образца фекалий ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+---------+----------+---------+ ¦Дата отправки первого образца фекалий ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+---------+----------+---------+ ¦Дата отправки второго образца фекалий 2 ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------+---------+----------+---------+ ¦Сведения о прививках: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Количество прививок (ИПВ или ОПВ, полученных при плановой иммунизации), ¦ ¦указать даты, серии ОПВ: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Дата последней прививки ОПВ ¦ ¦ +---------------------------------------------------------------+---------+ ¦Предварительный клинический диагноз: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Образцы направлены: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Название учреждения, отправившего образцы ¦ ¦ +----------------------------------------------------+--------------------+ ¦Ф.И.О., должность лица, отправившего материал ¦ ¦ +----------------------------------------------------+--------------------+ ¦Телефон ¦ ¦ +-------------+-----------------------------------------------------------+ ¦Факс ¦ ¦ +-------------+-----------------------------------------------------------+ ¦E-mail ¦ ¦ +-------------+-----------------------------------------------------------+ ¦По адресу ¦ ¦ +-------------+-----------------------------------------------------------+ ¦Тел. ¦ ¦ +-------------+-----------------------------------------------------------+ ¦ 1 Если неизвестна, укажите возраст в месяцах. ¦ ¦ 2 Если образцы отправляются в разные дни, заполните форму на¦ ¦каждый образец отдельно ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Раздел 2. Должен быть заполнен вирусологом в лаборатории. ¦ ¦ Копию заполненной формы необходимо направить должностному лицу, ¦ ¦ ответственному за полиомиелит на территории, и отправителю материала. ¦ ¦ Одна копия формы должна оставаться в лаборатории ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦День/Месяц/Год ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------------------------------+ ¦Дата поступления в лабораторию первого образца ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------------------------+ ¦Дата поступления в лабораторию второго образца ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------------------------+ ¦Состояние первого образца¦ Хор. ¦ Плохое ¦ Не изв. ¦ ¦при поступлении в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лабораторию ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+---------------------+-------------+-----------+ ¦Состояние второго образца¦ Хор. ¦ Плохое ¦ Не изв. ¦ ¦при поступлении в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лабораторию ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+---------------------+-------------+-----------+ ¦Результаты исследования первого образца ¦ День/Месяц/Год ¦ ¦направлены должностному лицу, ответственному ¦ ¦ ¦за полиомиелит на территории ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------------------------+ ¦Изолирован полио тип 1 ¦Да, дикий ¦Да, вакц. ¦Да, в ¦Смесь ¦Нет ¦Не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работе¦ 3 ¦ ¦иссл.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+----------+----------+------+------+-----+-----+ ¦Изолирован полио тип 2 ¦Да, дикий ¦Да, вакц. ¦Да, в ¦Смесь ¦Нет ¦Не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работе¦ 3 ¦ ¦иссл.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+----------+----------+------+------+-----+-----+ ¦Изолирован полио тип 3 ¦Да, дикий ¦Да, вакц. ¦Да, в ¦Смесь ¦Нет ¦Не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работе¦ 3 ¦ ¦иссл.¦ +-------------------------+----------+----------+------+------+-----+-----+ ¦Неполиоэнтеровирусы ¦ Да ¦ Нет ¦Не исслед. ¦ +-------------------------+---------------------+-------------+-----------+ ¦Результаты исследования второго образца ¦ День/Месяц/Год ¦ ¦направлены должностному лицу, ответственному ¦ ¦ ¦за полиомиелит на территории ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------------------------+ ¦Изолирован полио тип 1 ¦Да, дикий ¦Да, вакц. ¦Да, в ¦Смесь ¦Нет ¦Не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работе¦ 3 ¦ ¦иссл.¦ +-------------------------+----------+----------+------+------+-----+-----+ ¦Изолирован полио тип 2 ¦Да, дикий ¦Да, вакц. ¦Да, в ¦Смесь ¦Нет ¦Не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работе¦ 3 ¦ ¦иссл.¦ +-------------------------+----------+----------+------+------+-----+-----+ ¦Изолирован полио тип 3 ¦Да, дикий ¦Да, вакц. ¦Да, в ¦Смесь ¦Нет ¦Не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦работе¦ 3 ¦ ¦иссл.¦ +-------------------------+----------+----------+------+------+-----+-----+ ¦Неполиоэнтеровирусы ¦ Да ¦ Нет ¦ Не иссл. ¦ +-------------------------+---------------------+-------------+-----------+ ¦Подпись вирусолога ¦ ¦ +-----------------------------------------------+-------------------------+ ¦ 1 Критерии "хорошего" состояния образцов: достаточный объем, не¦ ¦протекают и невысохшие, индикатор или наличие льда указывают на то, что¦ ¦обратная "холодовая цепь". ¦ ¦ 2 Выделен полиовирус, проводится внутритиповая дифференциация. ¦ ¦ 3 Смесь "дикого" и вакцинного (Себин подобный) вирусов одного и¦ ¦того же типа ¦ --------------------------------------------------------------------------- Врач вирусолог ________________________________ (указать учреждение) Ф.И.О. (подпись) Дата заполнения
Источник - Методические указания Роспотребнадзора от 06.05.2008 № МУ 3.1.1.2360-08
Похожие документы
- Направление в вирусологическую лабораторию национального научно-методического центра по надзору за корью и краснухой (форма прилагается к каждому клиническому образцу, взятому от больного корью, краснухой, СВК/ВКИ, абортного и другого материала, направляемого на исследование. ОТ-ПЦР и изоляция вируса)
- Направление на медицинский осмотр (приложение к договору об оказании услуг по медицинскому обследованию работников (проведение предварительных и периодических осмотров))
- Направление на исследование образца (пробы) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
- Направление на исследование образца (пробы) пищевых продуктов (сырья) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области". Вариант 2
- Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр
