Направление на исследование образца (пробы) пищевых продуктов (сырья) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области". Вариант 2
Приложение N 2 к Порядку проведения лабораторных исследований и прохождения документации во ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ ОБРАЗЦА (ПРОБЫ) ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ (СЫРЬЯ) В ИЛЦ ФГУЗ "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ" от "___" _________________ 2009 года
1. Вид исследований: 1.1. Госнадзор: (нужное подчеркнуть) План Жалоба Эпид. показания ЧС ЛОК Прочее Школа Рынок 1.2. Внебюджет: (нужное подчеркнуть) - СЭЗ на продукцию - срок годности и условия хранения ПП по программе исследований - частное лицо - производственный контроль - прочее 2. Сведения о продукции: 2.1. Наименование продукции: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Заявитель: наименование, юридический адрес ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ИП ЮЛ ЮЛ ЮЛ Частное малый бизнес средний бизнес прочее лицо 4. Учет объекта надзора: (нужное подчеркнуть) Поднадзорная территория Область Вне области 5. Изготовитель: ----------------- --------------- 5.1. Страна-изготовитель: ¦ ¦ 5.2. Регион РФ: ¦ ¦ ----------------- --------------- 5.3. Фирма-изготовитель, юридический (фактический) адрес: _________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Акт отбора образца (пробы): от _______________________________ ------------- ------------------- 6.1. Дата выработки ¦ ¦ 6.2. Время выработки ¦ ¦ ------------- ------------------- ------------- ------------------- 6.3. Срок годности ¦ ¦ 6.4. Размер партии ¦ ¦ ------------- ------------------- ------------- 6.5. Номер партии ¦ ¦ ------------- ------------------------------------------------------ 6.6. НД на продукцию ¦ ¦ ------------------------------------------------------ 7. Сведения об образце (пробе): 7.1. Упаковка: (нужное подчеркнуть) В упаковке Без упаковки Потребительская тара Стекло Пластик Стекло + пластик Металл Другая упаковка 7.2. Условия хранения: t (° C) хранения образца - 7.3. Для испытаний в ИЛЦ ------------- ------------- ----------- Кол-во ¦ ¦ Вес, объем ¦ ¦ Единица измерений ¦ ¦ ------------- ------------- ----------- 7.4. Для контрольных образцов (проб) ------------- ------------- ----------- Кол-во ¦ ¦ Вес, объем ¦ ¦ Единица измерений ¦ ¦ ------------- ------------- ----------- 8. Исследования на соответствие НД (Технический регламент, СанПиН, ТУ, ГОСТ и т.д.): 8.1. СанПиН 2.3.2.1078-01: 8.1.1. Индекс 8.1.2. Индекс 8.1.3. Пункты СанПиН 1078-01 по санитарно-химическим, по микробиологическим 2.18 - ГМО (ГММ) радиологическим показателям 3.2, 3.3 - органолептика показателям 3.22, 3.23, 3.24, 3.25 - паразитология ----------------------- ---------------------- ------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------- ---------------------- ------------------------- 8.2. Технический регламент, ТУ, ГОСТ и другие: ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные сведения: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -------- t (° C) образца при поступлении ¦ ¦ (указывается сотрудником отделения -------- ОКПиВР) ___________________________________________________________________________ ------------------------------------------------------------- Стоимость ¦ ¦ исследований: ¦ ¦ ------------------------------------------------------------- Оперативный врач, направивший образец (пробу): _________________________ _____________________ _________________________ должность подпись Ф.И.О. Отделение отбора, кодирования проб и выдачи результатов: _________________________ _____________________ _________________________ должность подпись Ф.И.О.
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 25.08.2009 № 210
Похожие документы
- Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр
- Направление на временное проживание в жилом помещении из фонда жилья для временного поселения лиц, признанных беженцами
- Направление в вирусологическую лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой (форма прилагается к каждой сыворотке крови, взятой у беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой; беременной женщины, заболевшей краснухой; больного СВК/ВКИ; абортного и другого материала, направляемого на исследование)
- Направление на отгрузку нефтепродуктов. Форма № 23-НП
- Направление на лабораторное исследование с целью диагностики тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС)