Направление на консультацию, госпитализацию в Московский областной перинатальный центр

Приложение 2 к Приказу Минздрава Московской области от 1 июля 2004 г. N 194

НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ, ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ЦЕНТР (Г. БАЛАШИХА, Ш. ЭНТУЗИАСТОВ, Д. 12)

Направление оформлено (название ЛПУ Московской области):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О., возраст больной (беременной):
__________________________________________________________________
Страховой полис (No., серия, название СК):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз (акушерско-гинекологический):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие соматические заболевания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения  о  лечении  (учреждение,  объем  консервативного   и/или
оперативного лечения, осложнения):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результаты обследования: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель ЛПУ _______________________________________ (подпись)
Лечащий врач: __________________________________________ (подпись)
Дата: "__" __________ 200__ г.                      М.П.

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 01.07.2004 № 194