Наградной лист (представление к государственным наградам Российской Федерации). Форма № 1
Приложение к Распоряжению Департамента образования г. Москвы от 22.09.2003 N 126р
Форма N 1
Утверждена
Указом Президента
Российской Федерации
от 25 ноября 1994 г. N 2119
(в редакции Указа Президента
Российской Федерации
от 7 ноября 2000 г. N 1848)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ _______________________________________________ (республика, край, область, город федерального _______________________________________________ значения, автономная область, автономный округ) _______________________________________________ (наименование государственной награды) _______________________________________________ 1. Фамилия ___________________________________________________, имя, отчество ____________________________________________________ 2. Должность, место работы ____________________________________ (точное наименование организации) __________________________________________________________________ 3. Пол ______. 4. Дата рождения _______________________________ (число, месяц, год) 5. Место рождения _____________________________________________ (республика, край, область, округ, город, __________________________________________________________________ район, поселок, село, деревня) 6. Образование ________________________________________________ (специальность по образованию, __________________________________________________________________ наименование учебного заведения, год окончания) 7. Ученая степень, ученое звание ______________________________ __________________________________________________________________ 8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 9. Домашний адрес _____________________________________________ 10. Общий стаж работы _______ Стаж работы в отрасли ___________ Стаж работы в данном коллективе __________________________________ 11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу): ------------------------------------------------------------------ ¦Месяц и год ¦Должность с указанием ¦Местонахождение ¦ +-------------------+организации ¦организации ¦ ¦поступления¦ухода ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+-------+-----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+-------+-----------------------+--------------------- Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки. М.П. ________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) 12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Кандидатура ___________________________ рекомендована собранием коллектива или его советом, органом местного самоуправления сельского поселения ______________________________________________ (наименование организации, органа местного __________________________________________________________________ самоуправления сельского поселения, __________________________________________________________________ дата обсуждения, номер протокола) Руководитель организации, Председатель собрания органа местного самоуправления коллектива или его совета сельского поселения ______________________________ _________________________ (подпись) (подпись) ______________________________ _________________________ (фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы) М.П. "___"_______________ ______ г. __________________________________________________________________ (должность руководителя органа местного __________________________________________________________________ самоуправления района, города) _________________________ __________________________________ (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. "___"_______________ ______ г. __________________________________________________________________ (глава республики, глава администрации края, области, города __________________________________________________________________ федерального значения, автономной области, автономного округа) _________________________ __________________________________ (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. "___"_______________ ______ г. СОГЛАСОВАНО __________________________________________________________________ (полномочный представитель Президента Российской Федерации __________________________________________________________________ в федеральном округе) _________________________ __________________________________ (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. "___"_______________ ______ г.
Источник - Распоряжение Департамента образования г. Москвы от 22.09.2003 № 126р
Похожие документы
- Макет консолидированных форм С-1, С-2 (срок представления - 4 апреля)
- Личная карточка. Увольнение работника в связи с представлением подложных документов. Унифицированная форма № Т-2 (образец заполнения)
- Личная карточка работника (фрагмент). Прекращение трудового договора за представление работником подложных документов при заключении трудового договора. Унифицированная форма № Т-2 (образец заполнения)
- Представление к присвоению федеральному государственному гражданскому служащему классного чина юстиции (государственной гражданской службы Российской Федерации)
- Представление к награждению ведомственным знаком отличия МЧС России
