Наградной лист к нагрудному знаку "Почетный работник Россельхознадзора" (рекомендуемая форма)

Приложение к Положению о нагрудном знаке "Почетный работник Россельхознадзора", утвержденному приказом Россельхознадзора от 27 февраля 2014 г. N 77

(РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА)

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

____________________________________
____________________________________
____________________________________
(наименование ведомственной награды)

1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________

3. Пол _________________________ 4. Дата рождения _________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
___________________________________________________________________________
село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими  наградами  награжден(а)  и  даты  награждения (государственными,
ведомственными)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Общий стаж службы (работы) ___________ Стаж работы в отрасли __________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
11.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год Должность с указанием организации Местонахождение организации поступления ухода

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.
___________________________________________________________________________
(Должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)

12. Характеристика   с   указанием   конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель                   Председатель собрания коллектива
________________________________       ________________________________
(подпись)                             (подпись)
________________________________       ________________________________
(фамилия и инициалы)                   (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" ____________ 201_ года            "__" _____________ 201_ года

Источник - Приказ Россельхознадзора от 27.02.2014 № 77