Наградной лист для представления к награждению нагрудным знаком "За вклад в российскую культуру"

Приложение N 6 к Приказу Министерства культуры Российской Федерации от 9 августа 2012 г. N 844

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

________________________________
(субъект Российской Федерации)
________________________________
________________________________
(вид ведомственной награды)

1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя ____________________________________ Отчество _________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и должности)
___________________________________________________________________________
3. Пол _____________ 4. Дата рождения _____________________________________
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, город, район, поселок, село)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.  Какими  ведомственными, региональными  наградами  награжден(а)  и  даты
награждений
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес _________________________________________________________
10. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли ___________________
Стаж работы в коллективе _________
11. Трудовая деятельность  с указанием дат поступления и ухода, должности и
названия организации

---------------------------------------------------------------------------
¦   Месяц и год    ¦   Должность с указанием    ¦     Местонахождение     ¦
+------------------+  предприятия, учреждения,  ¦предприятия, учреждения, ¦
¦поступления¦ухода ¦    организации, а также    ¦       организации       ¦
¦           ¦      ¦  министерства (ведомства)  ¦                         ¦
+-----------+------+----------------------------+-------------------------+
¦           ¦      ¦                            ¦                         ¦
¦           ¦      ¦                            ¦                         ¦
¦           ¦      ¦                            ¦                         ¦
------------+------+----------------------------+--------------------------

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг  представляемого к награде
___________________________________________________________________________

Кандидатура _________________________________________________ рекомендована
общим собранием трудового коллектива, коллегией
(дата обсуждения, N протокола)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель организации                 Председатель собрания (коллегии)
___________________________            ____________________________________
(подпись)                                   (подпись)
___________________________            ____________________________________
(фамилия, инициалы)                        (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ________________ года

Источник - Приказ Минкультуры России от 09.08.2012 № 844