Наградной лист для награждения ведомственными наградами Министерства регионального развития Российской Федерации (рекомендуемый образец)

Приложение N 12 к Приказу Министерства регионального развития Российской Федерации от 17 августа 2010 г. N 375 (в ред. Приказа Минрегиона России от 20.12.2012 N 544)

(рекомендуемый образец)

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для награждения ведомственными наградами
Министерства регионального развития Российской Федерации

____________________________________
(субъект Российской Федерации)
____________________________________
(наименование ведомственной награды)
____________________________________

1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество __________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(полное наименование учреждения, организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол _____________   4. Дата рождения ___________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
село, деревня)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Какими  государственными,   ведомственными,    региональными   наградами
награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж работы ____________ Стаж работы в отрасли ___________________
Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________
10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и   средних   специальных
учебных заведениях, военную службу)

---------------------------------------------------------------------------
¦     Месяц и год      ¦     Должность с указанием     ¦ Местонахождение  ¦
+----------------------+    предприятия, учреждения,   ¦   предприятия,   ¦
¦поступления ¦  ухода  ¦         организации           ¦   учреждения,    ¦
¦            ¦         ¦                               ¦   организации    ¦
+------------+---------+-------------------------------+------------------+
¦            ¦         ¦                               ¦                  ¦
+------------+---------+-------------------------------+------------------+
¦            ¦         ¦                               ¦                  ¦
+------------+---------+-------------------------------+------------------+
¦            ¦         ¦                               ¦                  ¦
+------------+---------+-------------------------------+------------------+
¦            ¦         ¦                               ¦                  ¦
+------------+---------+-------------------------------+------------------+
¦            ¦         ¦                               ¦                  ¦
-------------+---------+-------------------------------+-------------------

Сведения в п. 10 соответствуют данным трудовой книжки
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

11. Характеристика   с   указанием   конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению:

Кандидатура _________________________________________________ рекомендована
(фамилия и инициалы)

собранием коллектива или его советом ______________________________________
(наименование учреждения, организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата обсуждения, N протокола)

Руководитель учреждения,                 Председатель собрания коллектива
организации                                или его совета
___________________________             __________________________________
(подпись)                                   (подпись)
___________________________             __________________________________
(фамилия и инициалы)                        (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО:
___________________________________________________________________________
(соответствующая должность лица органа местного самоуправления)
_________________________   _______________________________________________
(подпись)                         (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО:
___________________________________________________________________________
(соответствующая должность лица органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)
_________________________   _______________________________________________
(подпись)                        (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

Источник - Приказ Минрегиона России от 17.08.2010 № 375 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)