Наградной лист для представления к награждению государственными наградами Российской Федерации. Форма № 1

Утверждены Указом Президента Российской Федерации от 7 сентября 2010 г. N 1099

Форма N 1

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

______________________________________
(субъект Российской Федерации)
______________________________________
______________________________________
(наименование государственной награды)
______________________________________

1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и должности)
___________________________________________________________________________
3. Пол ______________________ 4. Дата рождения ____________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(наименование учебного заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Какими  ведомственными,  региональными  наградами  награжден(а)  и  даты
награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Домашний адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Общий стаж работы ______________ 12. Стаж работы в отрасли ____________
13. Стаж работы в должности ______________________________
(для руководящих работников)
14. Трудовая  деятельность  (включая  учебу в высших и средних  специальных
учебных заведениях, военную службу)

---------------------------------------------------------------------------
¦ Месяц и год ¦   Должность с указанием названия    ¦  Адрес организации  ¦
¦  (мм.гггг)  ¦             организации             ¦   (фактический, с   ¦
¦             ¦(в соответствии с записями в дипломах¦  указанием субъекта ¦
¦             ¦  о получении образования, военном   ¦Российской Федерации ¦
¦             ¦      билете, трудовой книжке)       ¦  и муниципального   ¦
¦             ¦                                     ¦     образования)    ¦
+-------------+-------------------------------------+---------------------+
¦поступ-¦ухода¦                                     ¦                     ¦
¦ления  ¦     ¦                                     ¦                     ¦
+-------+-----+-------------------------------------+---------------------+
¦       ¦     ¦                                     ¦                     ¦
+-------+-----+-------------------------------------+---------------------+
¦       ¦     ¦                                     ¦                     ¦
+-------+-----+-------------------------------------+---------------------+
¦       ¦     ¦                                     ¦                     ¦
+-------+-----+-------------------------------------+---------------------+
¦       ¦     ¦                                     ¦                     ¦
+-------+-----+-------------------------------------+---------------------+
¦       ¦     ¦                                     ¦                     ¦
--------+-----+-------------------------------------+----------------------

Сведения  в  пп. 1 - 14  соответствуют  данным  общегражданского  паспорта,
трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения
____________________________________________      _________________________
М.П.    (фамилия, инициалы)

"__" _______________________________ 20__ г.      _________________________
(подпись)

15.  Характеристика  с  указанием   конкретных   заслуг  представляемого  к
награждению
(при представлении к очередной  государственной награде указываются заслуги
с момента предыдущего награждения)

Кандидатура _________________________________________________ к награждению
(фамилия, инициалы награждаемого)
_____________________________________________ рекомендована общим собранием
(наименование государственной награды)
коллектива организации, ее совета или собранием участников ________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
протокол N __________________ от "__" ________________ 20__ г.

Председательствующий на общем
собрании коллектива организации, ее
Руководитель организации           совета или собрании участников
_____________________________________   ___________________________________
_____________________________________   ___________________________________
(фамилия, инициалы)                    (фамилия, инициалы)

_____________________________________   ___________________________________
(подпись)                              (подпись)

М.П.

"__" ________________________ 20__ г.

СОГЛАСОВАНО:

Глава муниципального образования
_____________________________________
_____________________________________   ___________________________________
(фамилия, инициалы)                         (подпись)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.

Высшее должностное лицо (руководитель
исполнительного органа государственной
власти) субъекта Российской Федерации
_____________________________________
_____________________________________   ___________________________________
(фамилия, инициалы)                         (подпись)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.

Полномочный представитель
Президента Российской Федерации в
федеральном округе
_____________________________________
_____________________________________   ___________________________________
(фамилия, инициалы)                         (подпись)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.

Источник - Указ Президента РФ от 07.09.2010 № 1099 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)