Наградной лист для представления к награждению ведомственными наградами Государственной фельдъегерской службы Российской Федерации

Приложение N 1 к Порядку награждения ведомственными наградами Государственной фельдъегерской службы Российской Федерации и их вручения

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

_________________________________________
(город)
_________________________________________
(федеральный округ)
_________________________________________
(наименование ведомственной награды)

1. Фамилия    _____________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Специальное звание, классный чин ______________ Личный номер ___________
3. Должность, место службы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Пол _______________ 5. Дата рождения ___________________________________
(число, месяц, год)
6. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
___________________________________________________________________________
село, деревня)
7. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
заведения, год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Классная квалификация __________________________________________________
(каким приказом присвоена, номер, дата)
10.  Участие  в  боевых  действиях  по защите  Родины  или  при  исполнении
служебных обязанностей
___________________________________________________________________________
(когда, где)
___________________________________________________________________________
11.  Ранения,  контузии,  травмы,   полученные   при  исполнении  служебных
обязанностей ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда, где)
12. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Домашний адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. На службе с "  " _______________      г.
15. Прохождение службы (включая военную службу, учебу  в  высших  и средних
специальных учебных заведениях, работу в организациях)

---------------------------------------------------------------------------
Месяц и год     ¦ Должность с указанием места службы ¦Местонахождение
---------------------+  (работы), открытого наименования  ¦воинской части,
поступления ¦ ухода ¦    воинской части, организации     ¦  организации
-------------+-------+------------------------------------+----------------
¦       ¦                                    ¦
-------------+-------+------------------------------------+----------------
¦       ¦                                    ¦
-------------+-------+------------------------------------+----------------
¦       ¦                                    ¦
-------------+-------+------------------------------------+----------------
¦       ¦                                    ¦
-------------+-------+------------------------------------+----------------
¦       ¦                                    ¦
-------------+-------+------------------------------------+----------------

Сведения в пп.  1 - 15  соответствуют данным документов персонального учета
сотрудников.

М.П.
______________________________________________________________________
(должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

16.   Характеристика   с    указанием    конкретных    заслуг   сотрудника,
представляемого к награждению

___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

Кандидатура рекомендована по месту службы (протокол N _____________________
от "__" _________ ____ г.)
___________________________________________________________________________

_______________________________________________
(должность)
______________________________________  ___________  ______________________
(специальное звание, классный чин)     (подпись)    (фамилия и инициалы)

М.П.

"  " ________________ ____ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

____________________________________
(должность)
______________________________________  ___________  ______________________
(специальное звание, классный чин)     (подпись)    (фамилия и инициалы)

М.П.

"  " ________________ ____ г.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

____________________________________
(должность)
______________________________________  ___________  ______________________
(специальное звание, классный чин)     (подпись)    (фамилия и инициалы)

М.П.

"  " ________________ ____ г.

СОГЛАСОВАНО

___________________________________________________________________________
(специальное звание, классный чин, Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________

___________________                  _______________________________
М.П.        (подпись)                            (фамилия и инициалы)

"  " __________________ ____ г.
___________________________________________________________________________

Приказом ГФС России от __ ________________ ____ г. N _________
награжден(а) ______________________________________________________________
(наименование награды)
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, подпись, фамилия и инициалы)

Источник - Приказ ГФС России от 16.04.2010 № 130 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)