Мониторинг обеспечения полисами обязательного медицинского страхования единого образца
Приложение N 2 к Письму ФФОМС от 30.06.2011 N 4227/30-и
Мониторинг обеспечения полисами обязательного медицинского страхования единого образца по состоянию на __.______.2011 г. 1 ___________________________________________________________ (название территориального фонда обязательного медицинского страхования)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N п/п ¦Наимено- ¦Числен-¦Количе-¦ Принято ¦ В том числе по основанию ¦Количе- ¦Выдано ¦Выдано по-¦Количе- ¦Невостре- ¦Отказано¦ ¦ ¦вание СМО¦ность ¦ство ¦заявлений+--------------------------------------------------+ство ¦времен-¦лисов ОМС ¦ство ¦бовано по-¦в выдаче¦ ¦ ¦(филиала ¦застра-¦зака- ¦о выборе ¦пер- ¦в том¦смена ¦смена ¦смена ¦замена¦прочие¦заявле- ¦ных ¦единого ¦полисов,¦лисов ОМС ¦полиса ¦ ¦ ¦СМО), ¦хован- ¦занных ¦(замене) ¦вичное¦числе¦Ф.И.О.¦места ¦СМО по ¦полиса¦ 2 ¦ний, ¦свиде- ¦образца в ¦выданных¦единого ¦ОМС в ¦ ¦ ¦адрес ¦ных лиц¦времен-¦ СМО ¦полу- ¦ново-¦ ¦житель- ¦посто- ¦ ¦ ¦принятых¦тельств¦срок 30 ¦по ¦образца в ¦соответ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ных ¦ ¦чение ¦рож- ¦ ¦ства ¦янному ¦ ¦ ¦по дове-¦застра-¦дней после¦доверен-¦срок свыше¦ствии с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свиде- ¦ ¦полиса¦ден- ¦ ¦(регион)¦месту ¦ ¦ ¦ренности¦хован- ¦выдачи ¦ности ¦30 дней ¦Правила-¦ ¦ ¦ ¦ ¦тельств¦ ¦ ¦ный ¦ ¦ ¦житель-¦ ¦ ¦(из гр. ¦ным ¦временного¦(из гр. ¦ ¦ми ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства ¦ ¦ ¦5) ¦лицам ¦свидетель-¦15) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ства ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------+-------+-------+---------+------+-----+------+--------+-------+------+------+--------+-------+----------+--------+----------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ +------+---------+-------+-------+---------+------+-----+------+--------+-------+------+------+--------+-------+----------+--------+----------+--------+ ¦Итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------+-------+-------+---------+------+-----+------+--------+-------+------+------+--------+-------+----------+--------+----------+--------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------+-------+-------+---------+------+-----+------+--------+-------+------+------+--------+-------+----------+--------+----------+--------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------+-------+-------+---------+------+-----+------+--------+-------+------+------+--------+-------+----------+--------+----------+--------+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------+-------+-------+---------+------+-----+------+--------+-------+------+------+--------+-------+----------+--------+----------+--------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+---------+-------+-------+---------+------+-----+------+--------+-------+------+------+--------+-------+----------+--------+----------+--------+ +------+---------+-------+-------+---------+------+-----+------+--------+-------+------+------+--------+-------+----------+--------+----------+--------+ +------+---------+-------+-------+---------+------+-----+------+--------+-------+------+------+--------+-------+----------+--------+----------+--------+ -------+---------+-------+-------+---------+------+-----+------+--------+-------+------+------+--------+-------+----------+--------+----------+---------
1 Данные представляются еженедельно по состоянию на воскресенье в срок не позднее 11.00 понедельника следующей недели. Данные представляются по электронной почте в разрезе страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС субъекта Российской Федерации.
2 Расшифровать прочие основания приема заявлений о выборе СМО в прилагаемой справке с указанием кол-ва заявлений по каждому основанию.
Источник - Письмо ФФОМС от 30.06.2011 № 4227/30-и
Похожие документы
- Представители страховщика в субъектах Российской Федерации (приложение к страховому полису обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств)
- Заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса
- Заявление страхователя (или: выгодоприобретателя) о выплате страхового возмещения по договору имущественного страхования (приложение к генеральному полису (договору) на страхование партий однородного товара)
- Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
- Страховой полис о добровольном страховании урожая сельскохозяйственных культур и многолетних насаждений, а также самих многолетних насаждений
