Мемориальный ордер (с полями, отведенными для проставления значения каждого из реквизитов)

Приложение 2 к Указанию Банка России от "__" ______ 2008 года N ______________ "О порядке составления и оформления мемориального ордера"

                                                             (1)
-------------------
¦    Код формы    ¦
¦документа по ОКУД¦
+-----------------+
¦     0401108     ¦
-------------------
(6) ___________________________________________________
Составитель

(2) МЕМОРИАЛЬНЫЙ ОРДЕР (3) N _______      (4) __________________
Дата

(5)

---------------------------------------------------------------------------
(7) Наименование счета          ¦ (8) Дебет счета  ¦  (9) Сумма цифрами
_______________________________ ¦ ________________ +----------------------
............................... ¦ ................ ¦           ¦(9а)
---------------------------------+------------------+           ¦
(10) Наименование счета         ¦ (11) Кредит счета¦           ¦
_______________________________ ¦ ________________ ¦           ¦
............................... ¦ ................ ¦           ¦
---------------------------------+------------------+-----------+----------
(12) Сумма прописью                                    ¦(13) Шифр   ¦
¦документа   ¦
+------------+-----
¦(14)        ¦
+------------+-----
¦(15)        ¦
--------------------------------------------------------+------------+-----
(16) Содержание операции, наименование, номер и дата
документа, на основании которого составлен мемориальный
ордер

---------------------------------------------------------------------------

(17) Подписи

---------------------------------------------------------------------------

(18) Приложение: _________________ документов (19) на ________ листах.

(20)

Источник - Указание Банка России от 29.12.2008 № 2161-У (с изменениями и дополнениями на 2013 год)