Мемориальный ордер

Приложение 1 к Указанию Банка России от "__" ______ 2008 года N ______________ "О порядке составления и оформления мемориального ордера"

                                                        -------------------
¦    Код формы    ¦
¦документа по ОКУД¦
+-----------------+
¦     0401108     ¦
-------------------
_______________________________________________________
Составитель

МЕМОРИАЛЬНЫЙ ОРДЕР N ________         _____________________
Дата

---------------------------------------------------------------------------
Наименование счета              ¦   Дебет счета    ¦    Сумма цифрами
_______________________________ ¦ ________________ +----------------------
............................... ¦ ................ ¦           ¦
---------------------------------+------------------+           ¦
Наименование счета              ¦   Кредит счета   ¦           ¦
_______________________________ ¦ ________________ ¦           ¦
............................... ¦ ................ ¦           ¦
---------------------------------+------------------+-----------+----------
Сумма прописью                                         ¦Шифр        ¦
¦документа   ¦
+------------+-----
¦            ¦
+------------+-----
¦            ¦
--------------------------------------------------------+------------+-----

Содержание операции, наименование, номер и дата
документа, на основании которого составлен мемориальный
ордер

--------------------------------------------------------------------------

Подписи

--------------------------------------------------------------------------

Приложение: _________________ документов на ___________ листах.

Источник - Указание Банка России от 29.12.2008 № 2161-У (с изменениями и дополнениями на 2013 год)