Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека. Учетная форма № 057-т/у
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 мая 2007 г. N 358
Учетная форма N 057-т/у
Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 25 мая 2007 г. N 358
Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека 1. Фамилия, имя, отчество реципиента (больного) __________________________________________________________________ 2. Пол: _______ м - 2.1 _________ ж - 2.2 ________________________ 3. Возраст (полных лет) __________________________________________ 4. Адрес места жительства ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Место пребывания (адрес медицинской организации) ______________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Группа крови __________________________________________________ 7. Резус-фактор __________________________________________________ 8. Фенотип реципиента ____________________________________________ 9. Уровень антител _______________________________________________ 10. Уровень предшествующих антител _______________________________ 11. Заключительный диагноз _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Показания к трансплантации: __________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13. Заключение консилиума: _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ "__" _____________ ____ г. Зав. отделением ______________ М.П. Врач-консультант _____________
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 25.05.2007 № 358
Похожие документы
- Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести. Учетная форма № 315/у
- Медицинское свидетельство о перинатальной смерти. Учетная форма № 106-2/у-08
- Медицинское свидетельство о смерти. Учетная форма № 106/у-08
- Материальный пропуск на вынос материальных ценностей, состоящих на учете в центральном аппарате Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (образец)
- Маршрутная карта диспансеризации (профилактического медицинского осмотра). Учетная форма № 131/у-МК