Медицинское свидетельство о смерти. Учетная форма № 106/у-08
Приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106/У-08 СЕРИЯ __________ N ______ Дата выдачи "__" _______________ 20__ г. (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть) серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________ --- --- 2. Пол: мужской ¦1¦, женский ¦2¦ --- --- 3. Дата рождения: число _____, месяц ________________, год _____ 4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область __________________________________________________________ район ______________ город _____________ населенный пункт ______________ улица __________________________________ дом ______________ кв. ________ --- --- 6. Смерть наступила: на месте происшествия ¦1¦, в машине скорой помощи ¦2¦, --- --- --- --- --- в стационаре ¦3¦, дома ¦4¦, в другом месте ¦5¦ --- --- --- Для детей, умерших в возрасте до 1 года: 7. Дата рождения: число ____, месяц ______, год ____, число месяцев ______, дней жизни _____ 8. Место рождения _________________________________________________________ 9. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________ ------------------------------ линия отреза ------------------------------- --------------------------------------- ---------------------------------- ¦ Министерство здравоохранения и ¦ ¦ Код формы по ОКУД ____________ ¦ ¦ социального развития Российской ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации ¦ ¦ Медицинская документация ¦ ¦ Наименование медицинской ¦ ¦ Учетная форма N 106/у-08 ¦ ¦ организации ¦ ¦ Утверждена Приказом ¦ ¦ ___________________________________ ¦ ¦ Минздравсоцразвития России ¦ ¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ от 26 декабря 2008 г. N 782н ¦ ¦ Код по ОКПО _______________________ ¦ ¦ ¦ ¦ Для врача, занимающегося частной ¦ ¦ ¦ ¦ практикой: ¦ ¦ ¦ ¦ номер лицензии на медицинскую ¦ ¦ ¦ ¦ деятельность ______________________ ¦ ¦ ¦ ¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------- ---------------------------------- МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ _____________ N _____ Дата выдачи "__" ____________ ____ г. (окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)) серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г. 1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________ --- --- 2. Пол: мужской ¦1¦, женский ¦2¦ --- --- 3. Дата рождения: число _____, месяц __________________, год _____ 4. Дата смерти: число _____, месяц ________________, год _____, время ___ 5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область __________________________________________________________ район ______________ город _____________ населенный пункт ______________ улица __________________________________ дом ______________ кв. ________ --- --- 6. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦ --- --- 7. Место смерти: республика, край, область ________________________________ район _____________ город __________ населенный пункт __________________ улица ___________________________________ дом ___________ кв. __________ --- --- 8. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦ --- --- --- --- 9. Смерть наступила: на месте происшествия ¦1¦, в машине скорой помощи ¦2¦, --- --- --- --- --- в стационаре ¦3¦, дома ¦4¦, в другом месте ¦5¦. --- --- --- 10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный --- --- (37 - 41 недель) ¦1¦, недоношенный (менее 37 недель) ¦2¦, переношенный --- --- --- (42 недель и более) ¦3¦. --- 11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: --- масса тела ребенка при рождении ___ грамм ¦1¦, каким по счету был --- --- ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) ____ ¦2¦, --- --- --- дата рождения матери _____ ¦3¦, возраст матери (полных лет) ______ ¦4¦, --- --- --- --- --- фамилия матери ___________ ¦5¦, имя _______ ¦6¦, отчество _________ ¦7¦ --- --- --- --- 12. 1 Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке ¦1¦, --- --- --- не состоял(а) в зарегистрированном браке ¦2¦, неизвестно ¦3¦. --- --- --- --- 13. 1 Образование: профессиональное: высшее ¦1¦, неполное высшее ¦2¦, --- --- --- --- --- --- среднее ¦3¦, начальное ¦4¦; общее: среднее (полное) ¦5¦, основное ¦6¦, --- --- --- --- --- --- --- начальное ¦7¦, не имеет начального образования ¦8¦; неизвестно ¦9¦. --- --- --- 14. 1 Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты --- --- высшего уровня квалификации ¦1¦, прочие специалисты ¦2¦, --- --- --- --- квалифицированные рабочие ¦3¦, неквалифицированные рабочие ¦4¦, занятые --- --- --- --- на военной службе ¦5¦; не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры ¦6¦, --- --- --- --- студенты и учащиеся ¦7¦, работавшие в личном подсобном хозяйстве ¦8¦, --- --- --- ---- безработные ¦9¦, прочие ¦10¦. --- ---- --- 15. Смерть произошла: от заболевания ¦1¦; несчастного случая: не связанного --- --- --- --- с производством ¦2¦, связанного с производством ¦3¦; убийства ¦4¦; --- --- --- --- --- --- самоубийства ¦5¦; в ходе действий: военных ¦6¦, террористических ¦7¦; --- --- --- --- род смерти не установлен ¦8¦. --- -------------------------------- 1 В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10 - 11, пункты 12 - 14 заполняются в отношении их матерей. Оборотная сторона 10. Причины смерти: ¦Приблизительный¦ Код по ¦период времени ¦ МКБ-10 ¦ между началом ¦ ¦патологического¦ ¦ процесса и ¦ ¦ смертью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦------- --- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ I. а) _________________________________________¦_______________¦--+-+--.--- (болезнь или состояние, непосредственно ¦ ¦ приведшее к смерти) ¦ ¦ ¦ ¦------- --- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б) _________________________________________¦_______________¦--+-+--.--- (патологическое состояние, которое ¦ ¦ привело к возникновению вышеуказанной ¦ ¦ причины) ¦ ¦ ¦ ¦------- --- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в) _________________________________________¦_______________¦--+-+--.--- (первоначальная причина смерти ¦ ¦ указывается последней) ¦ ¦ ¦ ¦------- --- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г) _________________________________________¦_______________¦--+-+--.--- (внешняя причина при травмах и ¦ ¦ отравлениях) ¦ ¦ II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата) ------- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________________ _______________ --+-+--.--- 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 --- --- суток ¦1¦, из них в течение 7 суток ¦2¦. --- --- --- 12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) ¦1¦, в --- --- процессе родов (аборта) ¦2¦, в течение 42 дней после окончания --- --- беременности, родов (аборта) ¦3¦; кроме того, в течение 43 - 365 дней после --- --- окончания беременности, родов ¦4¦ --- 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ________________________________________________ Подпись __________________ 14. Фамилия, имя, отчество получателя _____________________________________ Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) _______________________________________________________________________ "__" __________ 20__ г. Подпись получателя _______________ ------------------------------ линия отреза ------------------------------- 16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных действий и террористических действий при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____, год ____, время _____, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление) ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --- 17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть ¦1¦, --- --- --- --- лечащим врачом ¦2¦, фельдшером (акушеркой) ¦3¦, патологоанатомом ¦4¦, --- --- --- --- судебно-медицинским экспертом ¦5¦. --- 18. Я, врач (фельдшер, акушерка) _________________________________________, (фамилия, имя, отчество) должность ________________________________________________________________, --- удостоверяю, что на основании: осмотра трупа ¦1¦, записей в медицинской --- --- --- документации ¦2¦, предшествующего наблюдения за больным(ой) ¦3¦, вскрытия --- --- --- ¦4¦ мною определена последовательность патологических процессов --- (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти. 19. Причины смерти: ¦Приблизительный¦ Код по ¦период времени ¦ МКБ-10 ¦ между началом ¦ ¦патологического¦ ¦ процесса и ¦ ¦ смертью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦------- --- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ I. а) _________________________________________¦_______________¦--+-+--.--- (болезнь или состояние, непосредственно ¦ ¦ приведшее к смерти) ¦ ¦ ¦ ¦------- --- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ б) _________________________________________¦_______________¦--+-+--.--- (патологическое состояние, которое ¦ ¦ привело к возникновению вышеуказанной ¦ ¦ причины) ¦ ¦ ¦ ¦------- --- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в) _________________________________________¦_______________¦--+-+--.--- (первоначальная причина смерти ¦ ¦ указывается последней) ¦ ¦ ¦ ¦------- --- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г) _________________________________________¦_______________¦--+-+--.--- (внешняя причина при травмах и ¦ ¦ отравлениях) ¦ ¦ ¦ ¦ II. Прочие важные состояния, способствовавшие ¦ ¦ смерти, но не связанные с болезнью или ¦ ¦ патологическим состоянием, приведшим к ней, ¦ ¦ включая употребление алкоголя, наркотических ¦ ¦ средств, психотропных и других токсических ¦ ¦ веществ, содержание их в крови, а также ¦ ¦ операции (название, дата) ¦ ¦ ¦ ¦------- --- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________________¦_______________¦--+-+--.--- 20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение 30 --- --- суток ¦1¦, из них в течение 7 суток ¦2¦. --- --- --- 21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) ¦1¦, в --- --- процессе родов (аборта) ¦2¦, в течение 42 дней после окончания --- --- беременности, родов (аборта) ¦3¦; кроме того, в течение 43 - 365 дней после --- --- окончания беременности, родов ¦4¦ --- 22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ________________________________________________ Подпись __________________ Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) Печать ___________________________________________________________________________ 23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств. "__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 № 782н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Материальный пропуск на вынос материальных ценностей, состоящих на учете в центральном аппарате Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (образец)
- Маршрутная карта диспансеризации (профилактического медицинского осмотра). Учетная форма № 131/у-МК
- Маркетинговая политика организации (приложение к Приказу об учетной политике в целях бухгалтерского учета и налогообложения) (образец заполнения)
- Локальный нормативный акт с отметкой об учете мнения выборного органа первичной профсоюзной организации (образец заполнения)
- Личный листок по учету кадров
