Медицинское свидетельство о перинатальной смерти. Учетная форма № 106-2/у-08
Приложение N 3 к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08 СЕРИЯ __________ N ______ Дата выдачи "__" _______________ 20__ г. (окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть) серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г. 1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __ 2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __ и умер дата: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __ --- --- --- 3. Смерть наступила: ¦1¦ до начала родов, ¦2¦ во время родов, ¦3¦ после --- --- --- --- родов, ¦4¦ неизвестно --- 4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________ 5. Дата рождения матери: число _______, месяц _______, год ____ 6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего (мертворожденного) ребенка: республика, край, область _____________________ район _________________ город (село) ______________ улица ___________ дом ______ кв. __________ --- --- 7. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦ --- --- 8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________ --- --- 9. Пол: мальчик ¦1¦, девочка ¦2¦ --- --- --- --- 10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре ¦1¦, дома ¦2¦, в другом --- --- --- месте ¦3¦ --- ------------------------------ линия отреза ------------------------------- --------------------------------------- ---------------------------------- ¦ Министерство здравоохранения и ¦ ¦ Код формы по ОКУД ____________ ¦ ¦ социального развития Российской ¦ ¦ Медицинская документация ¦ ¦ Федерации ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+ +--------------------------------+ ¦ Наименование медицинской ¦ ¦ Учетная форма N 106-2/у-08 ¦ ¦ организации ¦ ¦ Утверждена Приказом ¦ ¦ ___________________________________ ¦ ¦ Минздравсоцразвития России ¦ ¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ от 26 декабря 2008 г. N 782н ¦ ¦ Код по ОКПО _______________________ ¦ ¦ ¦ ¦ Для врача, занимающегося частной ¦ ¦ ¦ ¦ практикой: ¦ ¦ ¦ ¦ номер лицензии на медицинскую ¦ ¦ ¦ ¦ деятельность ______________________ ¦ ¦ ¦ ¦ адрес _____________________________ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------- ---------------------------------- МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ СЕРИЯ _____________ N _____ Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г. окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть) серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г. 1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц _____, год ____, час. __, мин. __ 2. Ребенок родился живым: число __, месяц _____, год ____, час. __, мин. __ и умер - число _____, месяц ________________, год ____, час. __, мин. __ --- --- 3. Смерть наступила: до начала родов ¦1¦, во время родов ¦2¦, после родов --- --- --- --- ¦3¦, неизвестно ¦4¦ --- --- Мать Ребенок (плод) --------------------------------------------------------------------------- 4. Фамилия, имя, отчество __________________¦12. Фамилия ребенка (плода) __ ____________________________________________¦______________________________ -------------------¦13. Место смерти 5. Дата рождения матери ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ (мертворождения): --+----+----+-+-+--¦ республика, край, область число месяц год ¦ __________________________ ¦ район ___________________ 6. Место постоянного жительства ¦ город (село) _____________ (регистрации): ¦ --- республика, край, область _______________¦14. Местность: городская ¦1¦, район ___________________________________¦ --- город (село) ____________________________¦ --- улица ____________________ дом __ кв. ___¦ сельская ¦2¦. --- --- ¦ --- 7. Местность: городская ¦1¦, сельская ¦2¦ ¦15. Смерть (мертворождение) --- --- ¦ произошла(о): 8. Семейное положение: состоит в ¦ --- --- ¦ в стационаре ¦1¦, зарегистрированном браке ¦1¦, не состоит ¦ --- --- ¦ --- --- ¦ дома ¦2¦, в другом в зарегистрированном браке ¦2¦, ¦ --- --- ¦ --- --- --- ¦ месте ¦3¦, неизвестно ¦4¦. неизвестно ¦3¦ ¦ --- --- --- ¦ --- 9. Образование: ¦16. Пол: мальчик ¦1¦, девочка --- ¦ --- профессиональное: высшее ¦1¦, неполное ¦ --- --- ¦ ¦2¦ --- --- --- ¦ --- высшее ¦2¦, среднее ¦3¦, начальное ¦4¦; ¦17. Масса тела ребенка (плода) --- --- --- ¦ --------- --- ¦ при рождении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ г общее: среднее (полное) ¦5¦, основное ¦ --+-+-+-- --- ¦18. Длина тела ребенка (плода) --- --- ¦ ----- ¦6¦, начальное ¦7¦; не имеет начального ¦ при рождении ¦ ¦ ¦ см --- --- ¦ --+-- --- --- ¦19. Мертворождение или образования ¦8¦; неизвестно ¦9¦ ¦ живорождение произошло: --- --- ¦ ----- 10. Занятость: была занята в экономике: ¦ при одноплодных ¦ ¦ ¦ руководители и специалисты высшего ¦ родах --+-- --- ¦ при многоплодных родах: уровня квалификации ¦1¦, прочие ¦ ----- --- ¦ которыми по счету ¦ ¦ ¦ --- ¦ --+-- специалисты ¦2¦, квалифицированные ¦ число детей ----- --- ¦ родившихся (живыми ¦ ¦ ¦ --- ¦ и мертвыми) --+-- рабочие ¦3¦, неквалифицированные ¦ --- ¦ --- ¦ рабочие ¦4¦, занятые на военной службе ¦ --- ¦ --- ¦ ¦5¦; не была занята в экономике: ¦ --- ¦ --- --- ¦ пенсионеры ¦6¦, студенты и учащиеся ¦7¦,¦ --- --- ¦ работавшие в личном подсобном хозяйстве ¦ --- --- ---- ¦ ¦8¦, безработные ¦9¦, прочие ¦10¦ ¦ --- --- ---- ¦ ----- ¦ 11. Которые по счету роды ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- ¦ Оборотная сторона 11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10 а) основное заболевание или патологическое состояние плода ------- --- или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________________________________ --+-+--.--- б) другие заболевания или патологические состояния плода или ------- --- ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________________________________ --+-+--.--- в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ------- --- оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________________________________ --+-+--.--- г) другие заболевания или патологические состояния матери, ------- --- оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________________________________ --+-+--.--- д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ------- --- смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________________________________ --+-+--.--- 12. _______________________________________ _________ ___________________ (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, заполнившего Медицинское свидетельство отчество) о перинатальной смерти) 13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________ от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________, фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС __________________________ 14. Получатель ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному (умершему ребенку)) Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ___________________________________________________________________________ "__" __________ 20__ г. ___________________ (подпись) ------------------------------ линия отреза ------------------------------- 20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не --- считая мертворожденных) ¦ ¦ --- --- 21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания ¦1¦, несчастного --- --- --- --- случая ¦2¦, убийства ¦3¦, род смерти не установлен ¦4¦ --- --- --- --- --- --- 22. Лицо, принимавшее роды: врач ¦1¦, фельдшер, акушерка ¦2¦, другое ¦3¦ --- --- --- 23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10 а) основное заболевание или патологическое состояние плода ------- --- или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________________________________ --+-+--.--- б) другие заболевания или патологические состояния плода или ------- --- ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________________________________ --+-+--.--- в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ------- --- оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________________________________ --+-+--.--- г) другие заболевания или патологические состояния матери, ------- --- оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _______________________________________________________________ --+-+--.--- д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ------- --- смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+--.--- 24. Причины смерти установлены: --- врачом, только удостоверившим смерть ¦1¦, врачом-акушером-гинекологом, --- --- принимавшим роды ¦2¦, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка --- --- --- --- ¦3¦, врачом-патологоанатомом ¦4¦, судебно-медицинским экспертом ¦5¦, --- --- --- --- --- акушеркой ¦6¦, фельдшером ¦7¦ --- --- --- на основании: осмотра трупа ¦1¦, записей в медицинской документации --- --- --- --- ¦2¦, собственного предшествовавшего наблюдения ¦3¦, вскрытия ¦4¦. --- --- --- 25. _______________________________________ _________ ___________________ (должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, заполнившего Медицинское свидетельство отчество) о перинатальной смерти) Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) Печать ___________________________________________________________________________ 26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств. "__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество врача)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 № 782н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Медицинское свидетельство о смерти. Учетная форма № 106/у-08
- Материальный пропуск на вынос материальных ценностей, состоящих на учете в центральном аппарате Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору (образец)
- Маршрутная карта диспансеризации (профилактического медицинского осмотра). Учетная форма № 131/у-МК
- Маркетинговая политика организации (приложение к Приказу об учетной политике в целях бухгалтерского учета и налогообложения) (образец заполнения)
- Локальный нормативный акт с отметкой об учете мнения выборного органа первичной профсоюзной организации (образец заполнения)
