Квитанция на получение страховой премии (взноса). Форма № А-7

Приложение к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 17.05.2006 N 80н

                         Утверждена Приказом Министерства финансов
Российской Федерации от            N
Форма N А-7 по ОКУД             - 0796205

КВИТАНЦИЯ N 000000 Серия ..
НА ПОЛУЧЕНИЕ СТРАХОВОЙ ПРЕМИИ (ВЗНОСА)

------------
Страховщик ______________________________ Код по ОКПО ¦          ¦
(полное                          +----------+
ИНН ¦          ¦
------------
__________________________________________________________________
наименование страховщика)
Страхователь _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
Номер и серия страхового полиса __________________________________
Вид страхования __________________________________________________
Получена страховая премия (взнос) ________________________________
____________________________________________ руб. ___________ коп.
(сумма прописью)
в том числе:
наличными денежными средствами ______________________ руб. __ коп.
(сумма прописью)
с использованием платежной карты ____________________ руб. __ коп.
(сумма прописью)
Получил
представитель страховщика/страховой брокер _________ _____________
(подпись)   (фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, должность, наименование страхового агента/
__________________________________________________________________
страхового брокера юридического лица)
Оплатил _______________ __________________________________________
(подпись)             (фамилия, имя, отчество)

"__" ____________________ г.        МП
(дата расчета)

Источник - Приказ Минфина России от 17.05.2006 № 80н