Квитанция госинспекции пробирного надзора о принятии материалов на анализ (изготовление реактивов) (III экземпляр). Форма № 4

Приложение N 5 к Инструкции по осуществлению пробирного надзора

Форма N 4

_______________________________
госинспекция пробирного надзора

III экземпляр
Квитанция N __________

Принято на анализ (изготовление реактивов) от _________________
Адрес, N телефона ______________________________________________________
Согласно ________________ от "__" _________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦ металлы,  ¦наимено- ¦единица¦коли- ¦мас- ¦    начислено    ¦приме- ¦
¦п/п ¦подлежащие ¦вание ма-¦измере-¦чество¦са, г¦ государственной ¦чание  ¦
¦    ¦определению¦териалов ¦ния    ¦      ¦     ¦     пошлины     ¦       ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
+----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦    ¦           ¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
-----+-----------+---------+-------+------+-----+-----------------+-------+
¦     Итого:¦         ¦       ¦      ¦     ¦                 ¦       ¦
------------+---------+-------+------+-----+-----------------+--------

Изделия   из   драгоценных  металлов  и   другие   материалы,    содержащие
драгоценные металлы, не востребованные  в  течение  шести месяцев, подлежат
сдаче в ГОХРАН России ______________

Оборотная сторона III экз.

Форма N 4

              Записи о проведенных работах (масса в граммах)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦дата ¦по- ¦наиме- ¦еди-¦метал-¦ме- ¦коли- ¦израсходо-¦ масса металла,¦результат анализа ¦масса драгме-¦при-¦
¦про- ¦ряд-¦нование¦ница¦лы,   ¦тод ¦чество¦вано для  ¦  полученного  ¦                  ¦талла, остав-¦ме- ¦
¦веде-¦ко- ¦анали- ¦из- ¦подле-¦ана-¦анали-¦анализа   ¦ после анализа ¦                  ¦шегося в ла- ¦ча- ¦
¦ния  ¦вый ¦зируе- ¦ме- ¦жащие ¦лиза¦зов   ¦          ¦               ¦                  ¦боратории    ¦ние ¦
¦работ¦но- ¦мого   ¦ре- ¦опре- ¦    ¦      ¦          ¦               ¦                  ¦при анализе  ¦    ¦
¦     ¦мер ¦мате-  ¦ния ¦деле- ¦    ¦      ¦          ¦               ¦                  ¦(переведенно-¦    ¦
¦     ¦    ¦риала  ¦    ¦нию   ¦    ¦      ¦          ¦               ¦                  ¦го в раствор)¦    ¦
¦     ¦    ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      +----------+---------------+------------------+-------------+----+
¦     ¦    ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦коли-¦мас-¦золо-¦металлов ¦зо-¦се- ¦металлов ¦се- ¦металлов¦    ¦
¦     ¦    ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦чест-¦са, ¦та   ¦платино- ¦ло-¦реб-¦платино- ¦реб-¦платино-¦    ¦
¦     ¦    ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦во   ¦г   ¦     ¦вой груп-¦та ¦ра  ¦вой груп-¦ра  ¦вой     ¦    ¦
¦     ¦    ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦    ¦     ¦пы       ¦   ¦    ¦пы       ¦    ¦группы  ¦    ¦
+-----+----+-------+----+------+----+------+-----+----+-----+---------+---+----+---------+----+--------+----+
¦     ¦    ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦    ¦     ¦         ¦   ¦    ¦         ¦    ¦        ¦    ¦
+-----+----+-------+----+------+----+------+-----+----+-----+---------+---+----+---------+----+--------+----+
¦     ¦    ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦    ¦     ¦         ¦   ¦    ¦         ¦    ¦        ¦    ¦
+-----+----+-------+----+------+----+------+-----+----+-----+---------+---+----+---------+----+--------+----+
¦     ¦    ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦    ¦     ¦         ¦   ¦    ¦         ¦    ¦        ¦    ¦
+-----+----+-------+----+------+----+------+-----+----+-----+---------+---+----+---------+----+--------+----+
¦     ¦    ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦    ¦     ¦         ¦   ¦    ¦         ¦    ¦        ¦    ¦
+-----+----+-------+----+------+----+------+-----+----+-----+---------+---+----+---------+----+--------+----+
¦     ¦    ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦    ¦     ¦         ¦   ¦    ¦         ¦    ¦        ¦    ¦
+-----+----+-------+----+------+----+------+-----+----+-----+---------+---+----+---------+----+--------+----+
¦     ¦    ¦       ¦    ¦      ¦    ¦      ¦     ¦    ¦     ¦         ¦   ¦    ¦         ¦    ¦        ¦    ¦
------+----+-------+----+------+----+------+-----+----+-----+---------+---+----+---------+----+--------+----+
Итого: ¦    ¦      ¦     ¦    ¦     ¦         ¦   ¦    ¦         ¦    ¦        ¦    ¦
¦    ¦      ¦     ¦    ¦     ¦         ¦   ¦    ¦         ¦    ¦        ¦    ¦
-----+------+-----+----+-----+---------+---+----+---------+----+--------+-----

Анализы произвел ________________________________

Начальник лаборатории/главный пробирер _____________________

Источник - Приказ Минфина России от 11.01.2009 № 1н