Книга распределения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации
Приложение N 3 к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения
КНИГА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ______________________________________ ______________ ____________ наименование организации ОГРН ИНН ------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Дата¦Коли- ¦Коли- ¦Реквизиты ¦ Получатель бланков ¦ Реквизиты ¦Коли-¦Подпись¦Лицо, ответственное ¦ ¦п/п¦ ¦чество¦чество¦ бланков ¦ (или лицо, сдающее ¦ корешков ¦чест-¦лица, ¦за хранение бланков ¦ ¦ ¦ ¦блан- ¦выдан-¦ ¦ корешки) ¦ бланков ¦во ¦получа-¦ и корешков бланков ¦ ¦ ¦ ¦ков в ¦ных ¦ ¦ ¦ ¦воз- ¦ющего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нали- ¦блан- +----------+--------------------+-----------+вра- ¦бланки,+--------------------+ ¦ ¦ ¦чии ¦ков ¦серия¦ N ¦Ф.И.О.¦долж-¦заявка ¦серия¦ N ¦щен- ¦возвра-¦Ф.И.О.¦долж-¦подпись¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность¦ 1 ¦ +-----+ных ¦щающего¦ ¦ность¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+------+-----+-------+ ¦с ¦по¦ко- ¦корешки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с¦по¦ ¦ ¦N ¦Дата¦ ¦ ¦ ¦реш- ¦бланков¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦блан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+------+------+-----+-+--+------+-----+--+----+-----+--+--+-----+-------+------+-----+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦6¦ 7¦ 8 ¦ 9 ¦10¦ 11 ¦ 12 ¦13¦14¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ +---+----+------+------+-----+-+--+------+-----+--+----+-----+--+--+-----+-------+------+-----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----+------+------+-----+-+--+------+-----+--+----+-----+--+--+-----+-------+------+-----+--------
1 Для структурных подразделений медицинской организации (участковая больница, ФАП).
Источник - Приказ ФСС РФ № 18, Минздрава России № 29 от 29.01.2004 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)
Похожие документы
- Договор о компенсационных выплатах за обучение и подготовку футболиста
- Явочный лист заседания экспертной комиссии (экспертной группы) государственной экологической экспертизы (образец № 15)
- Явочный лист заседания экспертной комиссии государственной экологической экспертизы материалов (образец)
- Экзаменационный лист государственного гражданского служащего Российской Федерации
- Экзаменационный лист федерального государственного гражданского служащего Аппарата Центральной избирательной комиссии России
